Intensivmedizin · Tachyarrhythmie

Antiarrhythmika am Bett

Schema „Stabilität → QRS-Breite → Rhythmus". Tippe in jedem Fall auf „Dosierung & Cave", um die Substanzen aufzuklappen.

instabil QRS schmal QRS breit Frequenzkontrolle

Entscheidungsbaum

Aufklappbar: „Dosierung & Cave" je Fall und die Substanzen im Akkordeon unten. EKG-Spuren schematisch.

Tachyarrhythmie · HF > 150/min

Schritt 1 — erst Hämodynamik

Instabilitätszeichen vorhanden?

Schock · Synkope · Myokardischämie · akute Herzinsuffizienz

JA → instabil

Elektrisch, nicht pharmakologisch

Zeit ist Hämodynamik — keine Substanz „austitrieren".

Synchronisierte Kardioversion

Bei Refraktärität nach Schocks: Amiodaron i.v., dann erneut kardiovertieren.

Dosierung & Cave

Amiodaron

Dosis300 mg i.v. über 10–20 min, dann 900 mg / 24 h als Perfusor

CaveHypotonie bei schneller Gabe · Phlebitis (möglichst ZVK) · QT↑ · Schilddrüse/Lunge

NEIN → stabil

Weiter nach QRS-Breite

Monitor, 12-Kanal-EKG, i.v.-Zugang, reversible Ursachen (K⁺/Mg²⁺) behandeln.

Schritt 2 unten

Schritt 2 — QRS-Breite

Schmal oder breit?

Grenze: 0,12 s (3 kleine Kästchen)

QRS schmal · <0,12 s

Supraventrikulär

regelmäßig AVNRT / AVRT

Vagusmanöver Adenosin6→12→18 mg

Refraktär: Betablocker oder Verapamil i.v. Adenosin wirkt zugleich diagnostisch.

Dosierung & Cave

Adenosin

Dosis6 mg rasch i.v. + NaCl-Flush → 12 mg → 18 mg

CaveAsthma/COPD · kurze Asystolie & Flush · NIE bei präexzitiertem VHF (WPW)

Betablocker

DosisMetoprolol 2,5–5 mg i.v. titriert · Esmolol als Perfusor

CaveDekompensierte HI · Bronchospasmus · Bradykardie/AV-Block · nicht + Verapamil i.v.

Verapamil / Diltiazem

DosisVerapamil 2,5–5 mg i.v. · Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.

CaveHFrEF (negativ inotrop) · breiter QRS unklar · WPW+VHF · nicht + Betablocker i.v.

SVT

unregelmäßig Vorhofflimmern

Frequenzkontrolle:

Betablocker Diltiazem Digoxinbei HI/RR↓ Amiodaronbei HI

Dosierung & Cave

Betablocker

DosisMetoprolol 2,5–5 mg i.v. titriert · Esmolol als Perfusor

CaveDekompensierte HI · Bronchospasmus · Bradykardie/AV-Block · nicht + Verapamil i.v.

Verapamil / Diltiazem

DosisVerapamil 2,5–5 mg i.v. · Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.

CaveHFrEF (negativ inotrop) · breiter QRS unklar · WPW+VHF · nicht + Betablocker i.v.

Digoxin

Dosis0,25–0,5 mg i.v.

CaveLangsamer Wirkeintritt · enge therapeutische Breite · Niere · Hypokaliämie

Amiodaron

Dosis300 mg i.v. über 10–20 min, dann 900 mg / 24 h als Perfusor

CaveHypotonie bei schneller Gabe · Phlebitis (möglichst ZVK) · QT↑ · Schilddrüse/Lunge

VHF

QRS breit · ≥0,12 s

Im Zweifel VT behandeln

regelmäßig monomorphe VT

Amiodaron300 mg / 20 min Lidocainbei Ischämie

Alternative bei stabiler VT: Ajmalin. Sichere SVT mit Schenkelblock → wie „schmal".

Dosierung & Cave

Amiodaron

Dosis300 mg i.v. über 10–20 min, dann 900 mg / 24 h als Perfusor

CaveHypotonie bei schneller Gabe · Phlebitis (möglichst ZVK) · QT↑ · Schilddrüse/Lunge

Lidocain

Dosis1–1,5 mg/kg i.v., ggf. repetitiv

CaveZNS-Toxizität (Parästhesien, Krampf) · negativ inotrop in hoher Dosis

Ajmalin / Flecainid

DosisAjmalin 50 mg langsam i.v. · Flecainid 2 mg/kg i.v.

CaveKI bei KHK / struktureller Herzerkrankung — Proarrhythmie!

unregelmäßig polymorph / präexzitiert

Magnesium2 g bei Torsade

Präexzitiertes VHF (WPW): kein AV-Knoten-Blocker (Adenosin/Verapamil/Digoxin) → Expertenkonsil / Kardioversion.

Dosierung & Cave

Magnesium

Dosis2 g (8 mmol) i.v. über 10 min

CaveFlush/Hypotonie bei Bolus · AV-Block & Areflexie bei Überdosis

Torsade

Abgrenzung — tippen zum Aufklappen

AdenosinPurinnukleosid · kein VW

PrinzipKurzzeitiger AV-Block (Sekunden)

EinsatzRegelmäßige schmale SVT — AVNRT / AVRT

Dosis6 mg rasch i.v. + NaCl-Flush → 12 mg → 18 mg

StärkeHWZ ~10 s, voll steuerbar; demaskiert Vorhofflattern/-flimmern

VorsichtAsthma/COPD · kurze Asystolie & Flush · NIE bei präexzitiertem VHF (WPW)

AmiodaronKlasse III (Mischtyp)

PrinzipK⁺-Kanal-Block, verlängert die Repolarisation — sehr breites Spektrum

EinsatzBreit-regelmäßige VT · refraktäre Instabilität nach Schock · VHF bei Herzinsuffizienz

Dosis300 mg i.v. über 10–20 min, dann 900 mg / 24 h als Perfusor

StärkeKaum negativ inotrop → bei reduzierter EF erste Wahl

VorsichtHypotonie bei schneller Gabe · Phlebitis (möglichst ZVK) · QT↑ · Schilddrüse/Lunge

BetablockerKlasse II · Esmolol / Metoprolol

Prinzipβ-Blockade → AV-Knoten-Bremse, antiadrenerg

EinsatzFrequenzkontrolle · sympathoadrenerg/ischämiegetrieben · post-MI · Thyreotoxikose

DosisMetoprolol 2,5–5 mg i.v. titriert · Esmolol als Perfusor

StärkeEsmolol sehr kurz wirksam → ideal steuerbar auf der ITS

VorsichtDekompensierte HI · Bronchospasmus · Bradykardie/AV-Block · nicht + Verapamil i.v.

Verapamil / DiltiazemKlasse IV · Ca-Antagonist

PrinzipCa²⁺-Kanal-Block am AV-Knoten → Frequenzsenkung

EinsatzFrequenzkontrolle VHF / SVT bei erhaltener Pumpfunktion

DosisVerapamil 2,5–5 mg i.v. · Diltiazem 0,25 mg/kg i.v.

StärkeAlternative zum Betablocker bei Asthma / COPD

VorsichtHFrEF (negativ inotrop) · breiter QRS unklar · WPW+VHF · nicht + Betablocker i.v.

DigoxinHerzglykosid

PrinzipVagotonie → AV-Bremse, zusätzlich positiv inotrop

EinsatzVHF-Frequenzkontrolle bei Hypotonie / Herzinsuffizienz

Dosis0,25–0,5 mg i.v.

StärkeSenkt die Frequenz, ohne den Blutdruck zu drücken

VorsichtLangsamer Wirkeintritt · enge therapeutische Breite · Niere · Hypokaliämie

LidocainKlasse Ib

PrinzipNa⁺-Kanal-Block, greift v.a. an ischämischem Myokard

EinsatzVentrikuläre Arrhythmien, besonders ischämiebedingt — 2. Wahl

Dosis1–1,5 mg/kg i.v., ggf. repetitiv

StärkeOption bei Amiodaron-Versagen oder -Unverträglichkeit

VorsichtZNS-Toxizität (Parästhesien, Krampf) · negativ inotrop in hoher Dosis

MagnesiumElektrolyt

PrinzipMembranstabilisierung, unterbricht getriggerte Aktivität

EinsatzTorsade de pointes · Hypomagnesiämie · langes QT

Dosis2 g (8 mmol) i.v. über 10 min

StärkeSchnell, sicher, breit verfügbar — der Reflex bei Torsade

VorsichtFlush/Hypotonie bei Bolus · AV-Block & Areflexie bei Überdosis

Ajmalin / FlecainidKlasse Ia / Ic

PrinzipStarker Na⁺-Kanal-Block → Konversion / Demaskierung

EinsatzPharmakolog. Kardioversion VHF kurzer Dauer · Ajmalin: stabile VT, Brugada-Test

DosisAjmalin 50 mg langsam i.v. · Flecainid 2 mg/kg i.v.

StärkeRasche Konversion am strukturell gesunden Herzen

VorsichtKI bei KHK / struktureller Herzerkrankung — Proarrhythmie!