Untersuchung (eines Patienten) — Entscheidungsbaum

0 Vorbereitung & Erstkontakt Hygiene · ID · Übergabe (SBAR) · Monitor-Schnellblick

Eigenschutz / HygieneCheck

Hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt.
Situative PSA: Handschuhe, Kittel, MNS/FFP2, Schutzbrille — abhängig von Isolation/Aerosol.
Isolationskennung am Bett beachten (Kontakt-, Tröpfchen-, Schutzisolation).

Identifikation & Übergabe

Patient: Name/Geb./Armband, Hauptdiagnose, Aufnahmetag, Verlauf.
SBAR lesen: Situation · Background · Assessment · Recommendation.
Therapieziel: Patientenverfügung, Therapiebegrenzung/DNR, offene Probleme.

Monitor-Schnellblick

HF & Rhythmus, art. RR/MAP, SpO₂, AF/etCO₂, Temp.
Beatmungsparameter, Bilanz/Urin, laufende Perfusoren & Dosierungen.
Trends & Alarme der letzten Stunden — nicht nur Momentwerte.

Setting prüfen: Bett ~30°, Leitungen geordnet, Patient ansprechen, Reaktion beobachten.

A Atemweg — Airway Frei? → weiter zu B · Bedroht/verlegt? → sofort handeln

Befund

Spricht der Patient? Stridor (inspiratorisch = extrathorakal), Schnarchen, gurgelnde Geräusche, Zyanose, Schaukel-/paradoxe Atmung.
Beatmet/Tubus: Tiefe an Zahnreihe (♀ ~21, ♂ ~23 cm), Tubus-/Trach-Lage, Cuffdruck 20–30 cmH₂O, Sekret, Diskonnektion.
Kapnografie als objektive Lagekontrolle (etCO₂-Kurve vorhanden?).

Maßnahmen (eskalierend)Aktion

Lagerung / Esmarch-Handgriff, Mund inspizieren & absaugen.
Guedel- / Wendl-Tubus → Maskenbeatmung → supraglottische Atemwegshilfe.
Endotracheale Intubation → chirurgischer Atemweg (Koniotomie) als Ultima Ratio.

Cave: Bei Trauma HWS-Schutz (manuelle Inline-Stabilisierung). Atemweg hat immer Vorrang vor allem Weiteren.

B Atmung & Beatmung — Breathing SpO₂ · AF · Auskultation seitengleich? · Beatmungsparameter

Inspektion / Palpation / Perkussion

Inspektion: AF (Norm 12–20/min), Atemmuster (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot), Thoraxexkursion symmetrisch, Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen, Zyanose, Hautemphysem.
Palpation: Stimmfremitus, Thoraxstabilität, Trachea mittelständig? (Verlagerung → Spannungspneu/Atelektase).
Perkussion: sonor · hypersonor (Pneu) · gedämpft (Erguss/Infiltrat/Atelektase).

Auskultation

Seitengleiches Atemgeräusch? Abgeschwächt/aufgehoben → Erguss, Pneu, einseitige Intubation (re. Hauptbronchus).
Rasselgeräusche fein/grob (Stauung/Infiltrat), Giemen/Brummen (Obstruktion), Pleurareiben.

Beatmung & Oxygenierung

Geräte-Check: Modus (kontrolliert/assistiert/CPAP), Vt ~6 ml/kg PBW, AF, PEEP, FiO₂, Pplateau <30, Driving Pressure <15, Compliance, Synchronität (Fighting?).
Werte: SpO₂-Ziel meist 92–96% (individuell), etCO₂-Kurve, BGA (pO₂/pCO₂/pH), Horovitz paO₂/FiO₂ (<300/<200/<100 = ARDS leicht/mittel/schwer).

DOPES bei akuter Verschlechterung am Beatmeten → vom Gerät nehmen & manuell beatmen: Dislokation Tubus · Obstruktion (Sekret/Kinking) · Pneumothorax · Equipment · Stomach (Magenüberblähung).

POCUS Lunge: Lungengleiten, B-Linien (Stauung/ARDS), Erguss, Lungenpunkt (Pneu-Bestätigung).

C Kreislauf — Circulation HF/Rhythmus · MAP · Rekap · Perfusion · Laktat-Trend

Perfusion & Herz

Hautkolorit (blass/marmoriert/zyanotisch), periphere Temperatur, Rekapillarisierung >2–3 s, periphere Pulse & Defizit, Halsvenen, Ödeme.
HF & Rhythmus (Sinus, VHF, Block, VES/VT, Schrittmacher), Herzauskultation (neue Geräusche, Reiben).

Hämodynamik & Volumen

art. RR & MAP ≥65 mmHg (Ziel individuell), ZVD; erweitert: PiCCO/PAK → HZV/CI, SVV/PPV (Volumenreagibilität), SVR, ScvO₂.
Bilanz (Ein-/Ausfuhr, kumulativ), Gewicht, Urin ≥0,5 ml/kg/h, Hautturgor/Schleimhäute.
Perfusionsmarker: Laktat (Trend!), ScvO₂, Base Excess.

Vasoaktiva & POCUS

Laufende Katecholamine/Dosis: Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Vasopressin, Milrinon.
POCUS: LV-Funktion (eyeballing), RV-Belastung (LAE), Perikarderguss/Tamponade, VCI-Durchmesser & Atemvariabilität, FAST bei Trauma.

Schock differenzieren: hypovoläm · kardiogen · obstruktiv (LAE / Tamponade / Spannungspneu) · distributiv (septisch / anaphylaktisch / neurogen).

D Neurologie — Disability GCS/RASS · Pupillen · Fokus? · BZ messen!

Bewusstsein & Pupillen

Vigilanz: GCS (Augen/Verbal/Motorik) bzw. unter Sedierung RASS −5…+4; Sedierungsziel definiert?
Pupillen: Größe, Seitengleichheit (Anisokorie!), Lichtreaktion direkt/konsensuell. Weit & lichtstarr → Einklemmung/Mydriatika; stecknadelkopfgroß → Opioide/Pons.

Fokus, Hirnstamm, Delir, Schmerz

Fokale Defizite/Seitenzeichen, Tonus, Reflexe, Babinski; Hirnstammreflexe bei Koma (Kornea, okulozephal, Husten).
Delir-Screening: CAM-ICU / ICDSC. Schmerz nicht-kommunikabel: BPS / CPOT.

Immer zuerst ausschließen: Hypoglykämie (BZ messen!), Hypoxie, Hyperkapnie, Übersedierung/Intoxikation. Neue Verschlechterung → Pupillen + GCS + BZ + BGA, ggf. CCT.

E Exposure / Exploration Komplett entkleiden · Temp · Haut/Wunden · Wärmeerhalt

Ganzkörper-Inspektion

Komplett entkleiden, Vorder- und Rückseite (umlagern), Temperatur messen (Hyper-/Hypothermie, Fieberquelle?).
Haut: Exantheme, Petechien/Purpura (Gerinnung/Sepsis), Hämatome, aktive Blutungen (Punktionsstellen/Drainagen).
Dekubitus an Prädilektionsstellen (Sakrum, Fersen, Hinterkopf, Trochanter); Wunden/OP-Gebiete, Verbände durchgeblutet?

Sekrete/Urin/Stuhl/Erbrochenes beurteilen, Allergie- & Isolationsschild sichten.

Danach: Wärmeerhalt (Wärmedecke) und Würde wahren — Patient wieder abdecken.

Trauma — Primary Survey & Bodycheck x · A · B · C · D · E — kritische Blutung zuerst · STU/Bodycheck · Grundlagen

xBeim Trauma: kritische Blutung VOR dem Atemweg

Das klassische ABCDE wird im Trauma um ein vorangestelltes „x" ergänzt — die kritische, lebensbedrohliche (meist externe) Blutung wird zuerst gestoppt. Eine spritzende Extremitätenblutung tötet in Minuten, schneller als ein Atemwegsproblem. Reihenfolge daher: x → A → B → C → D → E („cABC"-Prinzip). Grundsatz: „Treat first what kills first" — bei jeder Verschlechterung zurück an den Anfang.

xABCDE — Schema im TraumaAkut

xeXsanguination — kritische Blutung: eskalierend stoppen: manueller Druck → Druckverband → Tourniquet (Extremität, ~5–7 cm proximal, fest bis Blutung steht, Anlagezeit notieren) → Wound Packing mit hämostatischer Gaze → Beckenschlinge bei V. a. instabiles Becken. „Stop the bleed."
AAirway + C-Spine: Atemweg unter manueller Inline-Stabilisierung der HWS sichern. GCS ≤ 8 oder drohende Verlegung → definitive Atemwegssicherung (RSI). Zervikalstütze nach Schema.
BBreathing: lebensbedrohliche Thoraxverletzungen suchen & sofort behandeln (Spannungspneu, offener Pneu, Massivhämatothorax, instabiler Thorax). SpO₂, AF, seitengleiche Belüftung, Thoraxstabilität, Trachea/Halsvenen.
CCirculation: Schock = bis zum Beweis des Gegenteils hämorrhagisch. 2 großlumige Zugänge (14/16 G), Volumen/Blut. Permissive Hypotonie (Ziel: tastbarer Radialispuls bzw. RR_sys ~80–90 mmHg) bis zur Blutstillung — Ausnahme SHT. TXA früh (< 3 h). Wärmeerhalt.
DDisability: GCS, Pupillen (Anisokorie), Lateralisation, BZ. SHT-Zeichen; Cushing-Reflex (Hypertonie + Bradykardie) = ICP↑.
EExposure / Environment: vollständig entkleiden → Bodycheck → Wärmeerhalt. Hypothermie verschärft die Gerinnungsstörung („lethal triad").

„Blood on the floor and four more": Blutungsquellen im Schock — extern · Thorax · Abdomen · Becken/Retroperitoneum · lange Röhrenknochen.

Schnelle Traumauntersuchung [STU] · BodycheckHead-to-Toe

Strukturierter Head-to-Toe-Check (Teil des Secondary Survey, nach Stabilisierung der Vitalfunktionen). Ziel: keine Verletzung übersehen — systematisch von Kopf bis Fuß inkl. Rückseite.

Kopf: Skalp abtasten (Platzwunden, Impression), Mittelgesicht auf Instabilität (Le-Fort), Pupillen/Augen; Monokel-/Brillenhämatom, Battle-Zeichen, Otorrhö/Rhinorrhö (Liquor) → V. a. Schädelbasisfraktur.
Hals: Trachea mittelständig? Halsvenenstauung (Spannungspneu/Tamponade), HWS-Druckschmerz/Stufenbildung, subkutanes Emphysem, penetrierende Wunden (nicht sondieren).
Thorax: Inspektion (Prellmarken, Gurtmarke, paradoxe Atmung), Palpation (Krepitation, Rippen-/Klavikula-/Sternuminstabilität), seitengleiche Auskultation.
Abdomen: Prellmarken / Seatbelt-Sign, Abwehrspannung, Distension; eFAST. Cave: unauffälliger Erstbefund schließt eine Verletzung nicht aus.
Becken: einmalig vorsichtig auf Stabilität prüfen — nicht wiederholt „wackeln"! Bei Instabilität/Verdacht Beckenschlinge belassen, keine erneute Manipulation (Clot-Disruption).
Wirbelsäule: achsengerechtes Log-Roll, Dornfortsätze abtasten (Stufe, Druckschmerz), Rücken inspizieren; bei spinalem Verdacht perianale Sensibilität/Sphinktertonus (DRU).
Extremitäten: DMS (Durchblutung · Motorik · Sensibilität) vor & nach Reposition/Schienung, Fehlstellung, offene Frakturen, periphere Pulse, Kompartmentzeichen.
Neuro-Verlauf: GCS-Trend, neue Lateralisation, Re-Evaluation.

Zusatzdiagnostik: eFAST, Rö Thorax/Becken; bei Polytrauma Trauma-Spirale (Ganzkörper-CT mit KM). Tertiary Survey im Verlauf, um initial übersehene Verletzungen zu erfassen.

Sofort lebensbedrohlich (B/C im Primary Survey)Cave

Spannungspneumothorax: einseitig fehlendes AG + Halsvenenstauung + Hypotonie → sofort entlasten (Nadel 2. ICR MCL bzw. 4./5. ICR vordere Axillarlinie), dann Thoraxdrainage. Klinische Diagnose — kein Röntgen abwarten.
Offener Pneumothorax: „sucking chest wound" → 3-Seiten-Verband, dann Drainage.
Massivhämatothorax: > 1,5 l initial bzw. > 200 ml/h → Drainage, Volumen/Blut, ggf. Thorakotomie.
Herzbeuteltamponade: Beck-Trias (Hypotonie, gestaute Halsvenen, leise Herztöne) → POCUS, Entlastung/OP.
Instabiler Thorax / Lungenkontusion: paradoxe Atmung, Hypoxie → Analgesie, ggf. (nicht-invasive) Beatmung.

Konzepte: Lethal Triad & Damage Control

Lethal Triad (Trauma-Trias): Hypothermie + Azidose + Koagulopathie — Teufelskreis; früh durchbrechen: Wärme erhalten, Blutung stoppen, Gerinnung substituieren.
Damage Control Resuscitation: permissive Hypotonie (außer SHT), restriktive Kristalloide, frühe balancierte Transfusion (EK:FFP:TK ~ 1:1:1), TXA, Kalzium, Wärme → rasche Damage Control Surgery/Intervention zur Blutstillung.
Permissive Hypotonie: Ziel tastbarer Radialispuls / RR_sys ~80–90 mmHg bis zur chirurgischen Blutstillung. Nicht bei SHT — dort CPP-orientiert (RR_sys ≥ ~110 mmHg, MAP-Ziel).
Tranexamsäure (TXA): früh, < 3 h nach Trauma — 1 g über 10 min, dann 1 g über 8 h (CRASH-2/-3). Spätgabe potenziell schädlich.
Unfallkinematik: Hochrasanz, Sturz > 3 m, Einklemmung/Ejektion, Tod eines Mitfahrers → hohe Verletzungsschwere antizipieren, großzügige Bildgebung.

Anamnese (AMPLE) & Schockraum-Ablauf

AMPLE: Allergien · Medikamente · Past (Vorerkrankungen/Schwangerschaft) · Last meal (letzte Mahlzeit) · Events (Unfallhergang/Mechanismus).
Schockraum-Logik (ATLS): Primary Survey (xABCDE + lebensrettende Sofortmaßnahmen) → Secondary Survey (vollständige Untersuchung/Bodycheck, AMPLE, gezielte Bildgebung) → Tertiary Survey (Re-Evaluation, übersehene Verletzungen).
Teamprinzip: parallele Abarbeitung, klare Rollen, lautes Kommunizieren („closed loop"), Reevaluation bei jeder Zustandsänderung.

2 Organbezogene Untersuchung Kopf → Hals → Thorax → Abdomen → Urogenital → Extremitäten → Rücken

Kopf / Hals

Pupillen erneut, Skleren/Schleimhäute (Anämie, Ikterus, Zyanose), Mundraum (Soor, Tubus-/Trach-Pflege).
Halsvenen, Lymphknoten, Schilddrüse, Trachea mittelständig, Nackensteife; bei Trauma Liquor-/Otorrhö.

Abdomen

Inspektion: Distension, Aszites, Hernien, Wunden, Stoma.
Auskultation: Darmgeräusche (fehlend = Ileus, hochgestellt-klingend = mechanisch).
Perkussion/Palpation: Tympanie/Dämpfung, Abwehrspannung, Druckschmerz, Resistenzen, Leber/Milz.
Spezifisch ICU: intraabdomineller Druck (ACS bei IAP >20 mmHg), Magensonde (Reflux/Residualvolumen), letzter Stuhlgang.

Urogenital

Blasenkatheter, Urin (Menge/Farbe/Hämaturie), Bilanz, ggf. Restharn-/Blasensono, Genital-/Skrotalödem.

Extremitäten

Durchblutung/Pulse, Ödeme, Kompartmentzeichen, TVT-Hinweise, Gelenke, Tonus/Kraft.
Punktions-/Druckstellen, Hautintegrität.

Rücken / Haut (Umlagern)

Dekubitus-Inspektion, Wirbelsäule, Flankenklopfschmerz, dorsale Hautareale.

3 Jede Leitung systematisch Indikation · Lage · Funktion · Infektzeichen · Liegedauer

Atemweg & Gefäßzugänge

Tubus/Trachealkanüle: Tiefe, Fixierung, Cuffdruck, Sekret, Lagekontrolle (Auskultation/Kapnografie/Rö).
PVK: Anzahl, Funktion, Phlebitis/Rötung.
ZVK: Lage (cavo-atrialer Übergang, Pneu-Ausschluss), Lumina, Infektzeichen, Liegedauer.
Arterie: Funktion/Nullabgleich, distale Durchblutung; Shaldon/Dialyse-, PA-Katheter, intraossär.

Sonden & Drainagen

Magensonde: Lage, Reflux, Ernährung. Blasenkatheter: Lage, Urin.
Thoraxdrainage: Sog, Fluktuation, Luftleck („bubbling"), Fördermenge/Art.
Wunddrainagen (Redon/Robinson), EVD (Nullpunkt Ohrhöhe/Foramen Monroi, Fördermenge, Liquoraspekt), VAC/Verbände.

Pacing

Externer / transvenöser / epikardialer Schrittmacher (Sensing & Capture), ICD.

Leitprinzip: Jede Leitung kritisch hinterfragen — noch indiziert? Wenn nicht → frühzeitig entfernen (Infektprävention).

4 Kein Standard vergessen Feeding · Analgesie · Sedierung · Thrombose · Head · Ulcus · Glukose · Bowel · Lines · De-Eskalation

FAST-HUG

F — Feeding: enteral bevorzugt, Kalorien-/Eiweißziel, Reflux/Residual.
A — Analgesie: adäquat (CPOT/BPS), multimodal.
S — Sedierung: RASS-Ziel, tägliche Sedierungspause/Aufwachversuch.
T — Thromboseprophylaxe: medikamentös (NMH) und/oder mechanisch.
H — Head of bed: Oberkörper 30–45° (VAP-Prophylaxe).
U — Ulcus-Prophylaxe: Stressulkus nur bei Indikation.
G — Glukose: Ziel meist 140–180 mg/dl, Hypoglykämie meiden.

+ BID & weitere Standards

B — Bowel: Stuhlregulierung/Laxanzien, Ileus-Check.
I — Indwelling lines: Katheter reevaluieren, entfernen wenn möglich.
D — De-Eskalation: Antibiotic Stewardship (Tag, Spektrum, Dauer, Mikrobiologie).
Lagerung/Mobilisation/Physio, Delir-Prävention, Weaning-/SBT-Readiness, Angehörige, Therapieziel reevaluieren.

5 Diagnostik anfordern BGA · Labor · Mikrobiologie · EKG · Bildgebung — Trends statt Einzelwerte

BGA & Labor

BGA: pH, pCO₂, pO₂, HCO₃/BE, Laktat, Elektrolyte, Glukose, Hb, COHb/MetHb.
Labor: BB, CRP/PCT, Retentionswerte/GFR, Leberwerte/Bilirubin, Gerinnung (INR/PTT/Fibrinogen/D-Dimer), Na/K/Ca/Mg/Phosphat, Troponin/BNP, CK/Myoglobin, Albumin, Lipase.

Mikrobiologie & Bildgebung

Vor Antibiose: Blutkulturen (peripher + ZVK), Trachealsekret/BAL, Urin, Wundabstrich, ggf. Liquor; Resistogramm.
EKG: 12-Kanal bei Rhythmus-/Ischämiefrage.
Bildgebung: Rö-Thorax (Linien/Tubus/Stauung/Infiltrat/Pneu), POCUS (Herz/Lunge/Abdomen/VCI/FAST), CT gezielt, Echo (TEE)/Bronchoskopie.