Intensivmedizin · Bedside-Befunderhebung

ICU-Untersuchung — Entscheidungsbaum

Strukturierter Ablauf vom Erstkontakt bis zur Synthese. Oberzeile = kurze Entscheidung, aufklappen = vollständige Details. Bei akuter Verschlechterung jederzeit zurück zu ABCDE.

Phase 0 · Vorbereitung
0 Vorbereitung & Erstkontakt Hygiene · ID · Übergabe (SBAR) · Monitor-Schnellblick +
Eigenschutz / HygieneCheck+
  • Hygienische Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt.
  • Situative PSA: Handschuhe, Kittel, MNS/FFP2, Schutzbrille — abhängig von Isolation/Aerosol.
  • Isolationskennung am Bett beachten (Kontakt-, Tröpfchen-, Schutzisolation).
Identifikation & Übergabe+
  • Patient: Name/Geb./Armband, Hauptdiagnose, Aufnahmetag, Verlauf.
  • SBAR lesen: Situation · Background · Assessment · Recommendation.
  • Therapieziel: Patientenverfügung, Therapiebegrenzung/DNR, offene Probleme.
Monitor-Schnellblick+
  • HF & Rhythmus, art. RR/MAP, SpO₂, AF/etCO₂, Temp.
  • Beatmungsparameter, Bilanz/Urin, laufende Perfusoren & Dosierungen.
  • Trends & Alarme der letzten Stunden — nicht nur Momentwerte.

Setting prüfen: Bett ~30°, Leitungen geordnet, Patient ansprechen, Reaktion beobachten.

Phase 1 · ABCDE — Primary Survey (akut, in dieser Reihenfolge)
A Atemweg — Airway Frei? → weiter zu B · Bedroht/verlegt? → sofort handeln +
Befund+
  • Spricht der Patient? Stridor (inspiratorisch = extrathorakal), Schnarchen, gurgelnde Geräusche, Zyanose, Schaukel-/paradoxe Atmung.
  • Beatmet/Tubus: Tiefe an Zahnreihe (♀ ~21, ♂ ~23 cm), Tubus-/Trach-Lage, Cuffdruck 20–30 cmH₂O, Sekret, Diskonnektion.
  • Kapnografie als objektive Lagekontrolle (etCO₂-Kurve vorhanden?).
Maßnahmen (eskalierend)Aktion+
  • Lagerung / Esmarch-Handgriff, Mund inspizieren & absaugen.
  • Guedel- / Wendl-Tubus → Maskenbeatmung → supraglottische Atemwegshilfe.
  • Endotracheale Intubation → chirurgischer Atemweg (Koniotomie) als Ultima Ratio.
Cave: Bei Trauma HWS-Schutz (manuelle Inline-Stabilisierung). Atemweg hat immer Vorrang vor allem Weiteren.
B Atmung & Beatmung — Breathing SpO₂ · AF · Auskultation seitengleich? · Beatmungsparameter +
Inspektion / Palpation / Perkussion+
  • Inspektion: AF (Norm 12–20/min), Atemmuster (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot), Thoraxexkursion symmetrisch, Atemhilfsmuskulatur, Einziehungen, Zyanose, Hautemphysem.
  • Palpation: Stimmfremitus, Thoraxstabilität, Trachea mittelständig? (Verlagerung → Spannungspneu/Atelektase).
  • Perkussion: sonor · hypersonor (Pneu) · gedämpft (Erguss/Infiltrat/Atelektase).
Auskultation+
  • Seitengleiches Atemgeräusch? Abgeschwächt/aufgehoben → Erguss, Pneu, einseitige Intubation (re. Hauptbronchus).
  • Rasselgeräusche fein/grob (Stauung/Infiltrat), Giemen/Brummen (Obstruktion), Pleurareiben.
Beatmung & Oxygenierung+
  • Geräte-Check: Modus (kontrolliert/assistiert/CPAP), Vt ~6 ml/kg PBW, AF, PEEP, FiO₂, Pplateau <30, Driving Pressure <15, Compliance, Synchronität (Fighting?).
  • Werte: SpO₂-Ziel meist 92–96% (individuell), etCO₂-Kurve, BGA (pO₂/pCO₂/pH), Horovitz paO₂/FiO₂ (<300/<200/<100 = ARDS leicht/mittel/schwer).
DOPES bei akuter Verschlechterung am Beatmeten → vom Gerät nehmen & manuell beatmen: Dislokation Tubus · Obstruktion (Sekret/Kinking) · Pneumothorax · Equipment · Stomach (Magenüberblähung).

POCUS Lunge: Lungengleiten, B-Linien (Stauung/ARDS), Erguss, Lungenpunkt (Pneu-Bestätigung).

C Kreislauf — Circulation HF/Rhythmus · MAP · Rekap · Perfusion · Laktat-Trend +
Perfusion & Herz+
  • Hautkolorit (blass/marmoriert/zyanotisch), periphere Temperatur, Rekapillarisierung >2–3 s, periphere Pulse & Defizit, Halsvenen, Ödeme.
  • HF & Rhythmus (Sinus, VHF, Block, VES/VT, Schrittmacher), Herzauskultation (neue Geräusche, Reiben).
Hämodynamik & Volumen+
  • art. RR & MAP ≥65 mmHg (Ziel individuell), ZVD; erweitert: PiCCO/PAK → HZV/CI, SVV/PPV (Volumenreagibilität), SVR, ScvO₂.
  • Bilanz (Ein-/Ausfuhr, kumulativ), Gewicht, Urin ≥0,5 ml/kg/h, Hautturgor/Schleimhäute.
  • Perfusionsmarker: Laktat (Trend!), ScvO₂, Base Excess.
Vasoaktiva & POCUS+
  • Laufende Katecholamine/Dosis: Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin, Vasopressin, Milrinon.
  • POCUS: LV-Funktion (eyeballing), RV-Belastung (LAE), Perikarderguss/Tamponade, VCI-Durchmesser & Atemvariabilität, FAST bei Trauma.
Schock differenzieren: hypovoläm · kardiogen · obstruktiv (LAE / Tamponade / Spannungspneu) · distributiv (septisch / anaphylaktisch / neurogen).
D Neurologie — Disability GCS/RASS · Pupillen · Fokus? · BZ messen! +
Bewusstsein & Pupillen+
  • Vigilanz: GCS (Augen/Verbal/Motorik) bzw. unter Sedierung RASS −5…+4; Sedierungsziel definiert?
  • Pupillen: Größe, Seitengleichheit (Anisokorie!), Lichtreaktion direkt/konsensuell. Weit & lichtstarr → Einklemmung/Mydriatika; stecknadelkopfgroß → Opioide/Pons.
Fokus, Hirnstamm, Delir, Schmerz+
  • Fokale Defizite/Seitenzeichen, Tonus, Reflexe, Babinski; Hirnstammreflexe bei Koma (Kornea, okulozephal, Husten).
  • Delir-Screening: CAM-ICU / ICDSC. Schmerz nicht-kommunikabel: BPS / CPOT.
Immer zuerst ausschließen: Hypoglykämie (BZ messen!), Hypoxie, Hyperkapnie, Übersedierung/Intoxikation. Neue Verschlechterung → Pupillen + GCS + BZ + BGA, ggf. CCT.
E Exposure / Exploration Komplett entkleiden · Temp · Haut/Wunden · Wärmeerhalt +
Ganzkörper-Inspektion+
  • Komplett entkleiden, Vorder- und Rückseite (umlagern), Temperatur messen (Hyper-/Hypothermie, Fieberquelle?).
  • Haut: Exantheme, Petechien/Purpura (Gerinnung/Sepsis), Hämatome, aktive Blutungen (Punktionsstellen/Drainagen).
  • Dekubitus an Prädilektionsstellen (Sakrum, Fersen, Hinterkopf, Trochanter); Wunden/OP-Gebiete, Verbände durchgeblutet?

Sekrete/Urin/Stuhl/Erbrochenes beurteilen, Allergie- & Isolationsschild sichten.

Danach: Wärmeerhalt (Wärmedecke) und Würde wahren — Patient wieder abdecken.
Phase 2 · Systematische Untersuchung (Head-to-Toe, nach Stabilisierung)
2 Organbezogene Untersuchung Kopf → Hals → Thorax → Abdomen → Urogenital → Extremitäten → Rücken +
Kopf / Hals+
  • Pupillen erneut, Skleren/Schleimhäute (Anämie, Ikterus, Zyanose), Mundraum (Soor, Tubus-/Trach-Pflege).
  • Halsvenen, Lymphknoten, Schilddrüse, Trachea mittelständig, Nackensteife; bei Trauma Liquor-/Otorrhö.
Abdomen+
  • Inspektion: Distension, Aszites, Hernien, Wunden, Stoma.
  • Auskultation: Darmgeräusche (fehlend = Ileus, hochgestellt-klingend = mechanisch).
  • Perkussion/Palpation: Tympanie/Dämpfung, Abwehrspannung, Druckschmerz, Resistenzen, Leber/Milz.
  • Spezifisch ICU: intraabdomineller Druck (ACS bei IAP >20 mmHg), Magensonde (Reflux/Residualvolumen), letzter Stuhlgang.
Urogenital+
  • Blasenkatheter, Urin (Menge/Farbe/Hämaturie), Bilanz, ggf. Restharn-/Blasensono, Genital-/Skrotalödem.
Extremitäten+
  • Durchblutung/Pulse, Ödeme, Kompartmentzeichen, TVT-Hinweise, Gelenke, Tonus/Kraft.
  • Punktions-/Druckstellen, Hautintegrität.
Rücken / Haut (Umlagern)+
  • Dekubitus-Inspektion, Wirbelsäule, Flankenklopfschmerz, dorsale Hautareale.
Phase 3 · Linien-Check — Zugänge, Katheter, Devices
3 Jede Leitung systematisch Indikation · Lage · Funktion · Infektzeichen · Liegedauer +
Atemweg & Gefäßzugänge+
  • Tubus/Trachealkanüle: Tiefe, Fixierung, Cuffdruck, Sekret, Lagekontrolle (Auskultation/Kapnografie/Rö).
  • PVK: Anzahl, Funktion, Phlebitis/Rötung.
  • ZVK: Lage (cavo-atrialer Übergang, Pneu-Ausschluss), Lumina, Infektzeichen, Liegedauer.
  • Arterie: Funktion/Nullabgleich, distale Durchblutung; Shaldon/Dialyse-, PA-Katheter, intraossär.
Sonden & Drainagen+
  • Magensonde: Lage, Reflux, Ernährung. Blasenkatheter: Lage, Urin.
  • Thoraxdrainage: Sog, Fluktuation, Luftleck („bubbling"), Fördermenge/Art.
  • Wunddrainagen (Redon/Robinson), EVD (Nullpunkt Ohrhöhe/Foramen Monroi, Fördermenge, Liquoraspekt), VAC/Verbände.
Pacing+
  • Externer / transvenöser / epikardialer Schrittmacher (Sensing & Capture), ICD.
Leitprinzip: Jede Leitung kritisch hinterfragen — noch indiziert? Wenn nicht → frühzeitig entfernen (Infektprävention).
Phase 4 · Tägliche Checkliste — FAST-HUG-BID
4 Kein Standard vergessen Feeding · Analgesie · Sedierung · Thrombose · Head · Ulcus · Glukose · Bowel · Lines · De-Eskalation +
FAST-HUG+
  • F — Feeding: enteral bevorzugt, Kalorien-/Eiweißziel, Reflux/Residual.
  • A — Analgesie: adäquat (CPOT/BPS), multimodal.
  • S — Sedierung: RASS-Ziel, tägliche Sedierungspause/Aufwachversuch.
  • T — Thromboseprophylaxe: medikamentös (NMH) und/oder mechanisch.
  • H — Head of bed: Oberkörper 30–45° (VAP-Prophylaxe).
  • U — Ulcus-Prophylaxe: Stressulkus nur bei Indikation.
  • G — Glukose: Ziel meist 140–180 mg/dl, Hypoglykämie meiden.
+ BID & weitere Standards+
  • B — Bowel: Stuhlregulierung/Laxanzien, Ileus-Check.
  • I — Indwelling lines: Katheter reevaluieren, entfernen wenn möglich.
  • D — De-Eskalation: Antibiotic Stewardship (Tag, Spektrum, Dauer, Mikrobiologie).
  • Lagerung/Mobilisation/Physio, Delir-Prävention, Weaning-/SBT-Readiness, Angehörige, Therapieziel reevaluieren.
Phase 5 · Apparative & Labordiagnostik (gezielt, befundgesteuert)
5 Diagnostik anfordern BGA · Labor · Mikrobiologie · EKG · Bildgebung — Trends statt Einzelwerte +
BGA & Labor+
  • BGA: pH, pCO₂, pO₂, HCO₃/BE, Laktat, Elektrolyte, Glukose, Hb, COHb/MetHb.
  • Labor: BB, CRP/PCT, Retentionswerte/GFR, Leberwerte/Bilirubin, Gerinnung (INR/PTT/Fibrinogen/D-Dimer), Na/K/Ca/Mg/Phosphat, Troponin/BNP, CK/Myoglobin, Albumin, Lipase.
Mikrobiologie & Bildgebung+
  • Vor Antibiose: Blutkulturen (peripher + ZVK), Trachealsekret/BAL, Urin, Wundabstrich, ggf. Liquor; Resistogramm.
  • EKG: 12-Kanal bei Rhythmus-/Ischämiefrage.
  • Bildgebung: Rö-Thorax (Linien/Tubus/Stauung/Infiltrat/Pneu), POCUS (Herz/Lunge/Abdomen/VCI/FAST), CT gezielt, Echo (TEE)/Bronchoskopie.
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