Perfusoren
Vasoaktiva · Entscheidungshilfe

Vasoaktiva im Schock

Arterenol ist die Basis (1. Wahl). Wann ergänze ich was — Empressin, Dobutamin oder Levosimendan? Grafische Schnellentscheidung oben, Details in den nummerierten Abschnitten.

+ Tipp: Abschnitt antippen → klappt auf.

Basis · 1. WahlArterenolVasopressor (α) — macht Druck. Ziel MAP ≥ 65.
Druck ergänzenEmpressinV1, NA-sparend. Ab ~0,25–0,5 γ Noradrenalin.
PumpeDobutaminβ1, schnell steuerbar. Bei kardialer Dysfunktion.
ADHF-KontextLevosimendanInodilator, lange Wirkung. Nicht Sepsis-Routine.
Führendes hämodynamisches Problem? DRUCK · Vasoplegie PUMPE · Low-output Arterenol · 1. Wahl MAP ≥ 65 · 0,05–0,1 γ NA ↑ 0,25–0,5 γ + Empressin 0,01–0,03 IE/min · NA-sparend MAP < Ziel + Adrenalin ≥ 0,25 γ · 4 h SEPSIS + Hydrocortison 200 mg/d Kontraktilität ↓ trotz Volumen + MAP + Dobutamin 2–20 γ · schnell steuerbar Trigger: Echo/Perfusion — γ-unabhängig ABGRENZUNG Levosimendan · Inodilator für ADHF NICHT septischer-Schock-Standard LeoPARDS: kein Nutzen, mehr supraventrikuläre Arrhythmien

Schnellentscheidung. Zuerst das Problem klären: Druck (Vasopressor-Achse) oder Pumpe (Inotropie). Empressin ergänzt Arterenol ab ~0,25–0,5 γ; Dobutamin bei kardialer Dysfunktion. Details unten.

Levosimendan ist ausschließlich für ADHF = Acute Decompensated Heart Failure — akut dekompensierte (meist chronische) Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder Low-output, die eine dringliche Krankenhausbehandlung erfordert. Zugelassenes Einsatzgebiet von Levosimendan (Kurzzeittherapie) — nicht der septische Schock. zugelassen — nicht für den septischen Schock.
01SchnellentscheidungPhänotyp statt Medikamentenname

Nicht nach Substanz, sondern nach dem führenden hämodynamischen Problem entscheiden:

Druck-Problem (Vasoplegie)MAP niedrig trotz Volumen → Vasopressor: Arterenol als Basis, bei steigendem Bedarf Empressin ergänzen.
Pumpen-Problem (Low-output)Perfusion schlecht trotz ausreichendem MAP, eingeschränkte Kontraktilität → Inotropikum: Dobutamin.
Mischbild (vasoplegisch + kardiogen)Beides gleichzeitig → Druck und Pumpe getrennt adressieren (Arterenol + Dobutamin), eng überwacht.
MerkeArterenol ist immer der Bezugspunkt. Die Frage ist nicht „welcher Name", sondern ab wann Arterenol allein nicht mehr genügt.
02Die vier SubstanzenSteckbriefe · Arterenol, Empressin, Dobutamin, Levosimendan
Arterenol (Noradrenalin)Vasopressor · 1. Wahl
Arterenol100 µg/ml
5 mg Arterenol ad 50 ml NaCl 0,9% G5%ZVK
DatumUhrzeitHZ
PrimärzielMAP / Perfusionsdruck ↑
KontextSeptischer / vasoplegischer Schock
HämodynamikSVR ↑ · MAP ↑ (α), gering β1
Dosisγ · Start 0,05–0,1 µg/kg/min
HauptgefahrIschämie, Reflexbradykardie, Extravasat
CAVE: Nur über ZVK (Nekrose bei Extravasat); zuerst Volumen; Wirkverlust bei Azidose/Hypokalzämie; nie abrupt stoppen. SSC 2021
Empressin (Argipressin/Vasopressin)Vasopressor · Add-on
Empressin0,8 IE/ml
40 IE Vasopressin ad 50 ml NaCl 0,9%ZVK
DatumUhrzeitHZ
PrimärzielMAP ↑, Katecholaminbedarf ↓
KontextNA-refraktäre Hypotonie im Sepsisschock
HämodynamikSVR ↑ · MAP ↑ (V1), keine Inotropie
Dosisfix 0,01–0,03 IE/min · nicht gewichtsadaptiert
HauptgefahrHaut-/Darm-/Myokard-/Extremitätenischämie
Rolle: Ergänzung zu Arterenol ab ~0,25–0,5 γ — katecholaminsparend über einen von der adrenergen Achse unabhängigen Weg. SSC 2021
DobutaminInotropikum (β1) · Pumpe
DOBUTamin5 mg/ml
250 mg Dobutamin ad 50 ml NaCl 0,9% G5%2–20 γ
DatumUhrzeitHZ
PrimärzielHZV / Schlagvolumen rasch ↑
KontextLow-output bei kardialer Dysfunktion
HämodynamikKontraktilität ↑ · CO ↑; RR variabel
Dosis2–20 γ · Start ~2,5–5 γ
Steuerbarkeitschnell (HWZ ~2–3 min)
HauptgefahrTachykardie/Arrhythmie, RR ↓, O₂-Bedarf ↑
Rolle: Das Sepsis-Inotropikum bei persistierender Hypoperfusion trotz Volumen + MAP. Trigger ist Echo/Perfusion, nicht die NA-Dosis. SSC 2021
LevosimendanInodilator · ADHF-Kontext
Levosimendan25 µg/ml
12,5 mg Levosimendan ad 500 ml G5%Infusomat
DatumUhrzeitHZ
PrimärzielCO ↑, Füllungsdrücke ↓
KontextAkut dekomp. schwere chron. Herzinsuffizienz
HämodynamikKontraktilität ↑ · CO ↑ · SVR ↓; RR ↓ möglich
Dosis0,1 (0,05–0,2) µg/kg/min über 24 h
Nachwirkunglang (aktive Metaboliten, Tage)
HauptgefahrHypotonie, Tachy/Arrhythmie, Hypokaliämie
CAVE: Im septischen Schock kein Routineeinsatz (LeoPARDS). Zulassung: ADHF = Acute Decompensated Heart Failure — akut dekompensierte (meist chronische) Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder Low-output, die eine dringliche Krankenhausbehandlung erfordert. Zugelassenes Einsatzgebiet von Levosimendan (Kurzzeittherapie) — nicht der septische Schock.. Konzentration/Verdünnung nach Fachinformation. Simdax FI LeoPARDS
03Wann ergänze ich was?Eskalation ab Arterenol · Stufen & γ-Schwellen

Alle Stufen setzen voraus, dass Volumenstatus und Fokuskontrolle adressiert sind. Reihenfolge nach Surviving Sepsis Campaign 2021.

0

Arterenol — Erstlinie

MAP ≥ 65 halten, ~0,05–0,1 γ starten und titrieren. SSC 2021

1

+ Empressin NA ≈ 0,25–0,5 γ

Vasopressin ergänzen (0,01–0,03 IE/min, fix) — Bedside-Regel, katecholaminsparend. Schwelle = Orientierung; frühe Gabe zunehmend diskutiert. Evidenz gering

2

+ Adrenalin

Wenn MAP trotz Noradrenalin und Vasopressin unter Ziel bleibt. SSC 2021

3

+ Hydrocortison ≥ 0,25 γ · ≥ 4 h

Bei anhaltendem Vasopressorbedarf: 200 mg/Tag (50 mg alle 6 h oder kontinuierlich). SSC 2021

4

+ Dobutamin — γ-unabhängig

Nur bei kardialer Dysfunktion / Hypoperfusion trotz Volumen + MAP (Trigger Echo/Perfusion). 2–20 γ, Start 2,5–5 γ. SSC 2021

γ-Schwellenwerte auf einen Blick

0,05–0,1 γStart · MAP ≥ 65 titrieren
≈ 0,25–0,5 γEmpressin/Vasopressin ergänzen
≥ 0,25 γ · ≥ 4 hHydrocortison 200 mg/d
MAP < Ziel (NA+AVP)Adrenalin ergänzen
≈ 0,5–1 γHochdosis → refraktär, Diagnostik vertiefen
Echo/PerfusionDobutamin (Pumpe), γ-unabhängig
CAVE: γ-Werte sind Orientierungswerte, keine automatischen Auslöser — und formulierungsabhängig (Noradrenalin Base vs. Tartrat, Faktor bis 2×). Verbindlich sind Klinik, Perfusion, ärztliche Anordnung & Hausstandard.
04Warum kombinieren?Sinn der Kombination · verschiedene Angriffspunkte

Sinn einer Kombination ist nicht „mehr vom Gleichen", sondern das Bedienen unterschiedlicher Rezeptoren/Angriffspunkte:

Katecholamin-sparend (Empressin)V1-Weg, unabhängig von der adrenergen Achse — hält Druck, senkt NA-Bedarf und damit adrenerge Nebenwirkungen (Tachyarrhythmie, Rezeptor-Downregulation).
Druck- und Pumpenproblem trennen (Dobutamin)Reicht der MAP, bleibt aber die Perfusion schlecht → mehr Vasopressor hilft nicht, nötig ist Inotropie. Arterenol trägt den Druck, Dobutamin die Pumpe.
Multimodal statt „immer höher"Ein zweiter Wirkmechanismus früh und niedrig dosiert kann günstiger sein als ein einzelnes Katecholamin immer weiter hochzufahren. Die Kombination bleibt individuell und hämodynamisch gesteuert.
05Dobutamin vs. Levosimendander eigentliche Pumpenvergleich

Beide können das HZV steigern — aber nicht mit derselben Zeitachse und nicht im selben Kontext.

Dobutaminschnell an/aus (HWZ 2–3 min)
Levosimendan24-h-Infusion, Nachwirkung Tage
SteuerbarkeitDobutamin kurzfristig titrierbar
SepsisDobutamin ja · Levosimendan nein
Levo-DomäneADHF = Acute Decompensated Heart Failure — akut dekompensierte (meist chronische) Herzinsuffizienz mit Lungenstauung und/oder Low-output, die eine dringliche Krankenhausbehandlung erfordert. Zugelassenes Einsatzgebiet von Levosimendan (Kurzzeittherapie) — nicht der septische Schock. / dekompensierte Herzinsuffizienz
Wichtig: Bei instabiler Hämodynamik ist die lange Nachwirkung von Levosimendan ein zentraler Nachteil — eine unerwünschte Hypotonie lässt sich nicht rasch „zurückdrehen". Im septischen Schock kein Routineeinsatz. LeoPARDS Simdax FI
06Bedside-Entscheidungsweg4 Schritte
1

Führendes Problem?

Vasoplegie/Druck oder Low-output/Pumpe — nicht nach Medikamentenname entscheiden.

2

Trägt der Perfusionsdruck?

Reine Inotropie ohne ausreichenden MAP genügt nicht — Druck- und Pumpenproblem getrennt adressieren.

3

Wie schnell muss es steuerbar sein?

Dobutamin wirkt in Minuten (kurze HWZ); Levosimendan hat lange Nachwirkung.

4

Echo, Rhythmus & Kontraindikationen prüfen

LV/RV-Funktion, Klappen, Obstruktion, Herzfrequenz/Rhythmus — und die Gegenanzeigen (Abschnitt 07).

07Kontraindikationen & CaveEmpressin, Dobutamin, Levosimendan
EmpressinArgipressin / Vasopressin
  • Überempfindlichkeit gegen Argipressin/Bestandteile.
  • Kein Ersatz in der Reanimation.
  • Vorsicht bei KHK, zerebro-/mesenterial-/peripher-vaskulärer Erkrankung (Ischämiegefahr).
  • Auf Hyponatriämie & Bilanz achten. Nur über ZVK.
Gegen die aktuelle Empressin-Fachinformation abgleichen.
Dobutaminβ1-Agonist
  • Überempfindlichkeit inkl. Sulfit (v. a. Asthma bronchiale — Präparat enthält Sulfit).
  • Mechanische Behinderung von Füllung/Ausfluss: Perikardtamponade, Perikarditis constrictiva, HOCM, schwere Aortenstenose.
  • Unkorrigierte Hypovolämie — zuerst Volumen.
  • Phäochromozytom; gleichzeitige MAO-Hemmer.
Tachyarrhythmie, RR-Abfall, ↑ myokardialer O₂-Verbrauch. Fachinformation
LevosimendanCalcium-Sensitizer
  • Überempfindlichkeit gegen Levosimendan/Bestandteile.
  • Schwere Hypotonie und Tachykardie.
  • Mechanische Behinderung der ventrikulären Füllung/des Ausstroms.
  • Schwere Niereninsuffizienz (CrCl < 30 ml/min).
  • Schwere Leberinsuffizienz.
  • Torsade-de-Pointes in der Anamnese.
Sehr lange Nachwirkung (aktive Metaboliten). Simdax FI
ArterenolKeine eigentlichen absoluten Kontraindikationen im Schock — praktisch: nur über ZVK (Extravasat → Nekrose), Volumendefizit zuerst, Vorsicht bei mesenterialer/peripherer Ischämie unter Hochdosis, Wirkverlust bei Azidose/Hypokalzämie, nie abrupt stoppen.
Referenzen & Quellen