Intubation

Schneller Überblick — was muss griffbereit sein. Dosierungen sind Orientierung nach Hausstandard; verbindlich bleibt die ärztliche Anordnung.

Material

So sieht es vorbereitet aus

Medikamente

Strukturierter Ablauf der Narkoseeinleitung — Schritt für Schritt:

1. Vorbereiten – Equipment-Check (Checkliste oben), Team-Absprache, Lagerung (Schnüffelposition), Monitoring an.
2. Präoxygenieren – 3–5 min dichte Maske / 100 % O₂; baut die Sauerstoffreserve auf und verlängert die sichere Apnoezeit.
3. Einleiten (RSIⁱRSI = Rapid Sequence Induction (Ileus-/Blitzeinleitung). Rasche Narkoseeinleitung bei Aspirationsgefahr: nach guter Präoxygenierung unmittelbar aufeinanderfolgende Gabe von Hypnotikum und rasch wirksamem Relaxans, dann zügige Intubation — möglichst ohne zwischenzeitliche Maskenbeatmung; ggf. Krikoiddruck.) – Analgetikum, Hypnotikum & Relaxans rasch nacheinander nach ärztlicher Anordnung; ggf. Krikoiddruck/BURP.
   Reihenfolge der Gabe
   1Sufenta MITE5 µg/ml

   Opioid · Analgesie

   DatumUhrzeitHZ

   10 ml

   5 µg/ml

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: 10 ml-Spritze mit 5 µg/ml — 1 ml Sufenta MITE + 9 ml NaCl 0,9 % auf 10 ml. (Amp. 250 µg/5 ml → 1 ml = 50 µg.)
   
   Dosierung (Analgesie zur Einleitung): ca. 0,2–0,5 µg/kg i.v. nach ärztl. Anordnung. Beispiel 70 kg ≈ 15–35 µg = 3–7 ml der 5 µg/ml-Spritze (S1-Leitlinie: fix ~20–30 µg). Angepasst an Kreislauf/Alter titrieren.

   2Propofol1 %

   Hypnotikum · Einleitung

   DatumUhrzeitHZ

   20 ml

   = 200 mg

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: 20 ml Propofol 1 % (10 mg/ml = 200 mg) aufgezogen.
   
   Dosierung (Einleitung): ca. 1,5–2,5 mg/kg i.v. (S1-Leitlinie ~140 mg). Beispiel 70 kg ≈ 105–175 mg = 10,5–17,5 ml Propofol 1 %. CAVE: bei Kreislaufinstabilität deutlich reduzieren (~1 mg/kg) oder kreislaufschonende Alternative (Esketamin / Etomidat / Midazolam) nach ärztl. Anordnung. Bei Sedierung über Stunden bis Tage an das PRISⁱPRIS = Propofol-Related Infusion Syndrome — seltene, aber potenziell tödliche Störung der mitochondrialen Fettsäureoxidation. Risiko vor allem ab > 4 mg/kg/h über > 48 h; begünstigend: Katecholamine, Kortikosteroide, geringe Kohlenhydratzufuhr, Schädel-Hirn-Trauma, junges Alter, kritische Erkrankung. Erkennen: neu aufgetretene metabolische Azidose mit Laktatanstieg, CK-Anstieg / Rhabdomyolyse mit dunklem Urin, Hyperkaliämie, Hypertriglyzeridämie, therapierefraktäre Bradykardie oder Brugada-artige ST-Hebungen in V1–V3, akutes Nieren- und Herzversagen, Fieber. Handeln: Propofol sofort stoppen, Sedierung umstellen, BGA/Laktat, CK, Kalium, Triglyzeride und Nierenwerte kontrollieren, supportiv behandeln (ggf. Nierenersatzverfahren) — ärztlich melden. denken.

   3Rocuronium10 mg/ml

   Muskelrelaxans · RSI

   DatumUhrzeitHZ

   10er

   Spritze

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Rocuronium 10 mg/ml auf 10er-Spritze aufziehen (z. B. 50 mg / 5 ml).
   
   Dosierung (RSI): 1,0–1,2 mg/kg i.v. — bewusst höher als die Standard­dosis (0,6 mg/kg) für raschen Wirkeintritt (S1-Leitlinie 70–100 mg). Beispiel 70 kg ≈ 70–84 mg = 7–8,4 ml der 10 mg/ml-Spritze. Gabe erst bei ausreichender Narkosetiefe.

   Antagonisierung – Sugammadex: Rocuronium ist als Aminosteroid mit Sugammadex gezielt und rasch aufhebbar (verkapselt das Relaxans). Dosis nach Blockadetiefe: 2 mg/kg bei moderater (T2 wieder vorhanden), 4 mg/kg bei tiefer (PTCⁱPTC = Post-Tetanic Count (posttetanische Zählung). Maß für eine tiefe Blockade, wenn der Train-of-Four (TOF) keine Zuckung mehr zeigt: nach 5 s Tetanus (50 Hz) + 3 s Pause werden Einzelreize abgegeben — die Zahl der auslösbaren Zuckungen = PTC. Je niedriger, desto tiefer die Blockade (PTC 1–2 = tief; steigt er und erscheinen wieder TOF-Antworten → moderate Blockade). 1–2), 16 mg/kg zur sofortigen Aufhebung nach RSI-Dosis (z. B. „Cannot intubate, cannot oxygenate"). Danach ~24 h vor erneutem Rocuronium warten. Nicht wirksam bei Cisatracurium (Benzylisochinolin). Nur nach ärztlicher Anordnung.

   ⇄Alternative NarkoseRSI›

   Wann von Propofol abweichen? Propofol ist Standard-Hypnotikum beim kreislaufstabilen Patienten, wirkt aber vasodilatierend + negativ inotrop → Blutdruckabfall. Bei Kreislaufinstabilität, Hypovolämie, Schock, Sepsis oder Trauma wird kreislaufschonender eingeleitet: Esketamin als kreislaufstabiles Hypnotikum und/oder Fentanyl als Analgesie-Komponente, die die Sympathikusantwort dämpft und eine niedrigere Hypnotikum-Dosis erlaubt.

   Esketamin25 mg/ml

   Hypnotikum-Alternative · kreislaufstabil

   DatumUhrzeitHZ

   0,5–1 mg/kg

   Ketanest S

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Ketanest S 25 mg/ml (z. B. 2 ml = 50 mg) — pur oder je SOP verdünnt.
   
   Dosierung (Einleitung): ca. 0,5–1 mg/kg i.v. (notfallmedizinisch bis 1–2 mg/kg; S1-Leitlinie ~100 mg). Beispiel 70 kg ≈ 35–70 mg = 1,4–2,8 ml der 25 mg/ml-Spritze, titriert nach Kreislauf.
   
   Wann statt Propofol? Kreislaufinstabilität/Schock, Hypovolämie, Sepsis, Trauma; zusätzlich Bronchodilatation (Asthma/Bronchospasmus). Liefert zugleich Analgesie. CAVE: Blutdruck-/Herzfrequenzanstieg (myokardialer O₂-Verbrauch↑ → Cave schwere KHK/unkontrollierte Hypertonie), Hypersalivation, psychomimetische Phänomene (mit Benzodiazepin dämpfen); bei katecholamindepletierten Patienten dennoch Hypotonie möglich; erhöhter Hirndruck umstritten.

   Etomidat2 mg/ml

   Hypnotikum-Alternative · kreislaufstabil

   DatumUhrzeitHZ

   0,15–0,3 mg/kg

   Etomidat-Lipuro

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Etomidat-Lipuro 2 mg/ml (20 mg/10 ml) — pur.
   
   Dosierung (Einleitung): ca. 0,15–0,3 mg/kg i.v. (meist 0,2–0,3 mg/kg). Beispiel 70 kg ≈ 10,5–21 mg = 5,3–10,5 ml der 2 mg/ml-Spritze. Wirkeintritt < 1 min, Dauer ~3–10 min.
   
   Wann statt Propofol? Kreislaufinstabile/kardiale Risikopatienten — geringste Herz-Kreislauf-Depression aller Injektionsanästhetika. CAVE: Nebennierenrindensuppression (Hemmung der 11-β-Hydroxylase → Cortisolsynthese↓) bereits nach Einmalgabe; v. a. bei Sepsis/kritisch Kranken umstritten. Myoklonien, Injektionsschmerz, PONV; keine Analgesie (mit Opioid kombinieren). Nur zur Einleitung, keine Dauergabe.

   Midazolam5 mg/ml

   Benzodiazepin · Schock/Co-Induktion

   DatumUhrzeitHZ

   0,05–0,2 mg/kg

   Dormicum

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Midazolam 5 mg/ml (z. B. 15 mg/3 ml) — pur oder verdünnt.
   
   Dosierung (Einleitung): als alleiniges Hypnotikum ~0,15–0,2 mg/kg; beim kardiogenen Schock bewusst niedriger (~0,05–0,1 mg/kg, z. B. ~7 mg). Beispiel 70 kg ≈ 3,5–14 mg. Langsamer Wirkeintritt (1–2 min), längerer Nachhang.
   
   Wann statt Propofol? Kreislaufinstabil (v. a. kardiogener Schock) als Co-/Einleitungshypnotikum — meist mit Opioid/Esketamin kombiniert. CAVE: Atemdepression, Hypotonie (v. a. Schock/Kombination), Kumulation & verzögertes Aufwachen, paradoxe Reaktionen. Antidot Flumazenil (Cave Krampfschwelle/Entzug).

   Thiopental25 mg/ml

   Barbiturat · Hypnotikum-Alternative

   DatumUhrzeitHZ

   3–5 mg/kg

   Trapanal

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Thiopental (Trapanal) 25 mg/ml (0,5 g/20 ml; auch als 2,5 g/100 ml).
   
   Dosierung (Einleitung): ca. 3–5 mg/kg i.v. Beispiel 70 kg ≈ 210–350 mg = 8,4–14 ml der 25 mg/ml-Spritze. Wirkeintritt ~30 s, kurz.
   
   Wann? Klassiker u. a. bei Sectio, erhöhtem Hirndruck, Status epilepticus — heute meist durch Propofol ersetzt. CAVE: ausgeprägte Hypotonie (venöses Pooling, negativ inotrop), Histaminfreisetzung/Bronchospasmus (Cave Asthma), Laryngospasmus; stark alkalisch (pH ~10) → bei Paravasat/intraarteriell Gewebenekrose; kontraindiziert bei Porphyrie; keine Analgesie.

   Fentanyl50 µg/ml

   Opioid · Analgesie/Sympatholyse

   DatumUhrzeitHZ

   1–3 µg/kg

   pur

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Fentanyl 50 µg/ml (0,5 mg/10 ml) — pur.
   
   Dosierung (Einleitung): ca. 1–3 µg/kg i.v. (S1-Leitlinie fix ~0,2 mg = 200 µg). Beispiel 70 kg ≈ 70–210 µg = 1,4–4,2 ml der 50 µg/ml-Spritze.
   
   Rolle / Unterschied: Fentanyl ist kein Hypnotikum — es ersetzt Propofol nicht, sondern ist die Analgesie-/Sympatholyse-Komponente (wie/statt Sufentanil). Es dämpft den Blutdruck-/Herzfrequenzanstieg bei der Laryngoskopie und erlaubt, die Hypnotikum-Dosis beim instabilen Patienten zu reduzieren; kombiniert mit reduziertem Hypnotikum bzw. Esketamin/Etomidat/Midazolam. CAVE: Atemdepression, Thoraxrigidität bei rascher/hoher Gabe, Bradykardie/Hypotonie. Antidot Naloxon.

   Relaxans-Alternative: Statt Rocuronium (1,2 mg/kg, mit Sugammadex antagonisierbar) kann zur RSI Succinylcholin gegeben werden — schnellster Wirkeintritt, kürzeste Wirkdauer, aber relevante Kontraindikationen.

   Succinylcholin20 mg/ml

   Depol. Relaxans · statt Rocuronium

   DatumUhrzeitHZ

   1–1,5 mg/kg

   Lysthenon 2 %

   !Vorbereitung und Dosierung›

   Zubereitung: Succinylcholin (Lysthenon 2 %) 20 mg/ml (100 mg/5 ml).
   
   Dosierung (RSI): 1,0–1,5 mg/kg i.v. Beispiel 70 kg ≈ 70–105 mg = 3,5–5,3 ml der 20 mg/ml-Spritze. Wirkeintritt 30–60 s, kürzeste Wirkdauer (~3–5 min).
   
   Wann statt Rocuronium? Depolarisierendes Relaxans zur RSI, wenn eine sehr kurze Wirkdauer erwünscht ist. CAVE: Maligne Hyperthermie (Trigger!), Hyperkaliämie (Verbrennungen, Denervierung/Querschnitt, Immobilisation, Rhabdomyolyse, neuromuskuläre Erkrankungen → lebensbedrohlicher K⁺-Anstieg), Bradykardie/Asystolie (v. a. Repetition/Kinder → Atropin bereit), Muskelfaszikulationen & -schmerz, ↑ intragastraler/-okularer/-kranieller Druck, verlängerte Wirkung bei Pseudocholinesterasemangel, Anaphylaxie. Nicht mit Sugammadex antagonisierbar.

   Wann welche? Propofol — Standard beim kreislaufstabilen Patienten (CAVE Hypotonie). Esketamin — kreislaufinstabil/Schock/Trauma/Bronchospasmus; kreislaufstabil + analgetisch. Etomidat — kardial/kreislaufstabil, aber Nebennierensuppression (Cave Sepsis). Midazolam — kardiogener Schock/Co-Induktion (längerer Nachhang). Thiopental — Barbiturat-Klassiker (Sectio/Hirndruck), heute selten (Cave Hypotonie/Porphyrie). Fentanyl — Analgesie-/Stresskomponente (kein Hypnotikum). Relaxans: Rocuronium (antagonisierbar) oder Succinylcholin (kürzeste Wirkung, Cave MH/Hyperkaliämie). Auswahl & Dosis nach ärztlicher Anordnung/SOP.

   Dosierung nach Körpergewicht: Angaben sind leitlinien­orientierte Richtbereiche pro kg — die konkrete Dosis legt das ärztliche Team fest (Kreislauf, Alter, Begleiterkrankungen). Bei Adipositas orientiert man sich je nach Substanz am Ideal-/angepassten statt am tatsächlichen Gewicht. Leitlinien-Hinweis: Die kg-Richtbereiche entsprechen der üblichen innerklinischen Narkoseeinleitung; „fix" genannte Zahlen stammen aus der präklinischen DGAI-Handlungsempfehlung Notfallnarkose (AWMF 001-030, derzeit in Überarbeitung) und dienen nur als Orientierung. Verbindlich bleibt der Hausstandard/SOP.
4. Laryngoskopie & Tubus – Sicht optimieren (externe Larynxmanipulation), Tubus platzieren, Cuff blocken.
5. Lage kontrollieren – Kapnographie (persistierende CO₂-Kurve) + Auskultation beidseits + Thoraxhebung; dann fixieren.
6. Nach der Intubation – Tubuslage/-tiefe dokumentieren, Beatmung einstellen, Analgosedierung sichern, Röntgen-Thorax nach SOP.

Klare Rollenverteilung und Closed-Loop-Kommunikation verhindern Lücken und Doppelarbeit:

• Atemwegsmanager – führt Laryngoskopie/Intubation, gibt klare Ansagen.
• Medikamente – verabreicht auf Ansage, nennt Substanz + Dosis laut zurück (Closed-Loop).
• Assistenz – reicht Tubus/Bougie, externe Larynxmanipulation/BURPⁱBURP = Backward Upward Rightward Pressure. Druck auf den Schildknorpel nach hinten/oben/rechts, um die Stimmbandebene besser einzustellen (von der Krikoiddruck-Manöver-Aspirationsprophylaxe zu unterscheiden)., Cuff blocken, Absaugung.
• Doku & Zeit – dokumentiert, beobachtet SpO₂/Zeit, sagt Desaturierung früh an.
• Time-out – vor Einleitung kurz: Plan A/B/C, Rollen, Material — alle haben ein Bild.

Probleme früh antizipieren und gegensteuern, bevor sie kritisch werden:

• Hypoxie – bei SpO₂-Abfall erst Maskenbeatmung/Oxygenierung, dann erneuter Versuch — nicht in die Hypoxie hinein intubieren.
• Hypotonie – Einleitungsmedikamente senken den Druck; Vasopressor-Bolus bereit, Volumen prüfen.
• Plan B/C – begrenzte Versuchszahl, früh auf Larynxmaske/Alternative wechseln, Hilfe rufen (DAS-Algorithmus).
• Aspiration – bei vollem Magen RSI-Konzept; Absaugung sofort griffbereit.