Advanced Life Support · Intensivstation

ALS·ICU

Entscheidungsbaum – Merkhilfe fürs Bett. Von oben nach unten.

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Chaos-Phasesofort & parallel
CPR 100–120/min · 5–6 cm · so wenig Unterbrechung wie möglich
WarumMaximiert koronaren & zerebralen Perfusionsdruck – jede Pause lässt ihn sofort abfallen.
Defi / Monitor anschließen → Rhythmuscheck vorbereiten
WarumFrühe Defibrillation bei VF/pVT ist der stärkste Überlebensfaktor – Zeit bis zum Schock zählt.
O₂ 100 % · intubiert → 10/min, CPR durchgehend (ICU: oft schon beatmet)
WarumHyperventilation erhöht den intrathorakalen Druck → venöser Rückstrom & Auswurf sinken.
Zugang i.v./i.o. (ICU: ZVK/Arterie meist vorhanden)
i.o.-Anleitung
Wann i.o.? Wenn i.v. nicht binnen ~90 s / 2 Versuchen gelingt – im Arrest sofort gerechtfertigt. Über i.o. sind alle Medikamente & Volumen wie i.v. applizierbar.
Femur Tuberositas Fibula 90° MEDIAL LATERAL
Standard: proximale Tibia · 2 cm medial & 1 cm distal der Tuberositas · flache Innenfläche
Punktionsstellen (Erwachsene)
  1. Proximale Tibia: 2 cm medial & 1 cm distal der Tuberositas tibiae, flache Innenfläche.
  2. Proximaler Humerus: Tuberculum majus (Arm angelegt, Hand auf den Bauch) – höchste Flussrate, gut im Arrest.
  3. Distale Tibia: 3 cm proximal des Innenknöchels.
Alternative: proximaler Humerus
45° Acromion Humerus Tuberculum majus
Arm angelegt & innenrotiert, Hand auf den Bauch · Einstich am Tuberculum majus · Nadel 45° zur Vorderfläche, Spitze nach kaudal · 45-mm-Nadel (gelb)
Vorgehen (EZ-IO Bohrsystem)
  1. Landmarke tasten, Haut desinfizieren.
  2. Nadel wählen: 15 mm (rosa) · 25 mm (blau, Standard) · 45 mm (gelb, adipös/Humerus).
  3. Nadel 90° zur Knochenfläche aufsetzen bis Knochenkontakt – 5-mm-Marke muss sichtbar bleiben, sonst zu kurz.
  4. Mit gleichmäßigem Druck bohren bis spürbarer Widerstandsverlust („Plopp" = Markraum erreicht).
  5. Bohrer abnehmen, Mandrin entfernen; Nadel steht fest. Optional Aspiration von Knochenmark zur Lagekontrolle.
  6. Wacher Patient: 2 % Lidocain langsam vor dem Bolus (Infusion ist schmerzhaft).
  7. Pflicht-Flush: 10 ml NaCl kräftig (öffnet den Markraum), dann Infusion unter Druck (Druckbeutel).
Kontraindikationen & Cave

Fraktur/Prothese am Zielknochen · i.o. an gleicher Stelle < 48 h · Infektion über der Einstichstelle · fehlende Landmarke. Komplikation: Extravasat → Kompartmentsyndrom (Nadellage & Wade kontrollieren). Liegedauer i. d. R. max. 24 h.

EntscheidungRhythmus defibrillierbar?
Ja – SchockbarVF / pulslose VT
1Schock 150–200 J biphasisch → sofort 2 min CPR
Sofort weiter komprimieren – Puls-/Rhythmuscheck erst nach 2 min, da das Myokard direkt nach dem Schock kurz „gestunnt" ist.
3nach 3. Schock: Adrenalin 1 mg + Amiodaron 300 mg
Adrenalin hebt über den α-Effekt den koronaren Perfusionsdruck; Amiodaron stabilisiert das refraktäre VF.
↻Adrenalin 1 mg alle 3–5 min
Entspricht etwa jedem 2. Zyklus – aufrechterhalten, nicht häufiger (Übermaß schadet der Mikrozirkulation).
5nach 5. Schock: Amiodaron 150 mg (alt. Lidocain)
Nachdosis bei weiter bestehendem schockbarem Rhythmus; Lidocain ist die gleichwertige Alternative.
Nein – Nicht schockbarPEA / Asystolie
!Adrenalin 1 mg SOFORT
Kein Schock möglich → Adrenalin ist die Erstmaßnahme, ohne Verzögerung.
↻2 min CPR → Rhythmuscheck
Ununterbrochen komprimieren; der Rhythmus kann jederzeit in einen schockbaren konvertieren.
↻Adrenalin 1 mg alle 3–5 min
Wie bei schockbar: etwa jeder 2. Zyklus.
⚑PEA: aggressiv reversible Ursache suchen
PEA hat fast immer eine reversible Ursache (4H/HITS) – ohne deren Behebung kein ROSC.
↻
2-Minuten-Schleifenach jedem Zyklus
Alle 2 min Rhythmuscheck · Helfer wechseln
ROSC-Zeichen prüfen: etCO₂-Sprung · arterielle Kurve
2
Reversible Ursachenwährend CPR abarbeiten

Tippen zum Aufklappen – wie erkenne ich's?

4 H’s

Hypoxie
ErkennenSpO₂/etCO₂ schon vor Arrest ↓ · Zyanose · Beatmungsalarm. Sofort Tubuslage & beidseitiges Atemgeräusch prüfen (Diskonnektion, Sekret, Fehllage). Flache Capnografie → Tubusproblem.
Hypovolämie
ErkennenBlutungsquelle? (GI, OP-Gebiet, retroperitoneal, Trauma) · Hb ↓, Laktat ↑. POCUS: schmale, kollabierende V. cava + leeres, hyperdynames Herz („kissing walls").
Hypo-/Hyperkaliämie
ErkennenSofort BGA (K⁺, Glukose, Ca²⁺, pH). Hyper-K: hohe spitze T → breiter QRS → Sinuswelle. Hypo-K: flache T, U-Welle. Kontext: Niereninsuff./Dialyse, DKA.
Hypothermie
ErkennenKerntemperatur messen (ösophageal/vesikal). Kontext: Ertrinken, Exposition, lange OP. EKG: Osborn-(J-)Welle, Bradykardie. Merke: „nicht tot, bis warm & tot."

HITS · 4 T’s

Herzbeuteltamponade
ErkennenPOCUS: Erguss + diastolischer RV-Kollaps, „swinging heart". Kontext: post-Kardiochirurgie, ZVK-Anlage, Trauma, Antikoagulation. → Punktion / Resternotomie.
Intoxikation
ErkennenMedikamenten-/Anamnese, Pupillen, tox. Syndrom. EKG: TCA → breiter QRS; Digitalis; β-/Ca-Blocker → Bradykardie. Antidot bereit (Naloxon, Lipid bei LA, Ca/Insulin-Glukose).
Thrombose – LAE / Infarkt
ErkennenLAE: akute RV-Belastung im POCUS (dilatierter RV, D-Sign, McConnell), vorher Dyspnoe/Synkope, Immobilität/TVT → ggf. Lyse. MI: vorher Thoraxschmerz/ST-Hebung, VF als Erstrhythmus → PCI.
Spannungspneumothorax
ErkennenEinseitig fehlendes Atemgeräusch, Beatmungsdruck ↑/Compliance ↓, gestaute Halsvenen, Trachealdeviation (spät). POCUS: fehlendes Lungengleiten + Lungenpunkt. → sofort Entlastung.
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ICU-ToolsUrsache finden & eskalieren

Tippen für Definition & Detail.

POCUS – kardial / pulmonal / femoral

DefinitionPoint-of-Care-Ultraschall im 10-Sek-Fenster der Rhythmus-/Pulscheck-Pause – Pause dadurch nicht verlängern (Schallkopf vorab platzieren, Clip aufnehmen, offline befunden).

FEEL (Focused Echo in Life support): subxiphoidal → Herzaktion? Perikarderguss? RV-Dilatation? Trennt echte vs. Pseudo-PEA – Wandbewegung ohne Puls = bessere Prognose.

RUSH (Rapid Ultrasound in Shock): „Pump – Tank – Pipes" = Herz · Volumen/V. cava + Lunge · Aorta/TVT.

Femoral: Doppler-Flussnachweis (Puls oft nicht tastbar) & Gefäßzugang für eCPR.

etCO₂ & arterielle Druckkurve

etCO₂Endexspiratorisches CO₂ (Kapnografie) = Maß für Lungenperfusion → spiegelt die CPR-Qualität.

  • < 10 mmHg → schlechte Perfusion → Kompression optimieren, Helfer wechseln
  • Ziel > 10–20 mmHg
  • plötzlicher Sprung (z. B. > 35) → ROSC – weiter komprimieren bis bestätigt
  • persistent < 10 mmHg nach 20 min → prognostisch ungünstig (nur im Gesamtbild)

Art. KurveICU-Vorteil bei liegender Arterie: diastolischer Druck ≈ koronarer Perfusionsdruck (anstreben > 25–30 mmHg). Eigene Pulskurve → ROSC.

eCPR / ECMO erwägen

DefinitionVA-ECMO unter laufender CPR – übernimmt Kreislauf & Oxygenierung als Brücke, bis die Ursache behoben ist (PCI, Lyse, Wiedererwärmung).

Erwägen bei: refraktärem Arrest + reversibler Ursache, beobachtetem Kollaps, kurzer Low-Flow-Zeit (< ~60 min), etCO₂ > 10, günstigem Patientenprofil.

Klassiker: LAE · tiefe Hypothermie · Intox · refraktäres VF · post-OP.

Post-OP Herzchirurgie – eigener Algorithmus

Warum anders?Nach Herz-OP gilt der CALS-/EACTS-Algorithmus statt Standard-ALS. Die Ursache ist meist chirurgisch behebbar (Tamponade, Nachblutung), und harte Thoraxkompressionen können frische Nähte, Bypässe und das verdrahtete Sternum schädigen. Deshalb: schnelle Defibrillation/Pacing und früh die Re-Sternotomie – statt langer Kompression.

Kammerflimmern / pulslose VT

Bis zu 3 Schocks direkt hintereinander – noch vor der Thoraxkompression. Direkt postoperativ ist ein kurzes Re-Flimmern wahrscheinlich und oft mit einem sofortigen Schock beendet, ohne das OP-Gebiet zu gefährden. Erst wenn die 3 Schocks erfolglos sind → Kompression beginnen.

Asystolie / schwere Bradykardie

Epikardiale Schrittmacherdrähte liegen meist schon: sofort DDD, maximaler Output, hohe Frequenz – Capture (Erfassung) prüfen. Kein Auswurf trotz Pacing → Kompression.

PEA

Kompression starten – aber Schrittmacher kurz ausschalten, damit ein durch Pacing-Spikes verstecktes Kammerflimmern nicht übersehen wird.

Adrenalin – Vorsicht!

Nicht routinemäßig 1 mg. Bei Wiederkehr des Kreislaufs kann ein voller Bolus eine schwere Hypertonie auslösen → frische Nähte platzen, Nachblutung. Nur kleine Dosen und Entscheidung durch den erfahrensten Anwesenden (Senior/Chirurg).

Re-Sternotomie < 5 min – der entscheidende Schritt

Greifen die Schritte nicht (v. a. bei Verdacht auf Tamponade/Blutung): den Brustkorb am Bett wieder eröffnen, innerhalb von 5 min nach dem Arrest, durch ein geschultes Team. Die interne Herzmassage ist deutlich effektiver als die externe. Voraussetzung: Re-Sternotomie-Set am Bett.

Häufigste Ursachen: Tamponade (Warnzeichen: Drainagen versiegen plötzlich) · Nachblutung/Hypovolämie · Spannungspneumothorax · Schrittmacher- oder Bypass-(Graft-)Versagen.
Team (CALS): 6 definierte Rollen – Kompression, Atemweg, Defibrillation, 2× Re-Sternotomie-Assistenz, Koordination/Medikamente – regelmäßig trainiert.

EntscheidungROSC erreicht?
✓
Nach ROSCPost-Cardiac-Arrest-Care
12-Kanal-EKG → STEMI? PCI
WarumAkuter Koronarverschluss ist die häufigste Arrest-Ursache; frühe PCI verbessert das Outcome.
SpO₂ 94–98 % · Normokapnie (etCO₂)
WarumHyperoxie und Hypo-/Hyperkapnie verschlechtern das neurologische Ergebnis – Ziele eng halten.
MAP ≥ 65 mmHg
WarumSichert die zerebrale Perfusion in der vulnerablen Postreanimationsphase.
Temperaturkontrolle (TTM) · Fieber vermeiden · Ursache behandeln
WarumFieber nach Arrest ist neurotoxisch; aktive Temperaturkontrolle (32–37,5 °C je nach Protokoll).
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