Stroke Unit · Intensivmedizin

NIHSS — Schweregrad & Entscheidungshilfe

Skala 0–42 Punkte · Erhebung, Stufeneinteilung und akuttherapeutischer Entscheidungsbaum. Tippen zum Aufklappen.
01 Was ich erhebe

Die 11 Kategorien der NIHSS

In fester Reihenfolge von „Bewusstsein" nach „Neglect". Summe der Einzelpunkte = Gesamtscore (0–42). Tippen für Inhalt & Bewertung.

🧠 Bewusstsein 👁️ Blick & Sehen 💪 Motorik 🎯 Koordination 🖐️ Sensibilität 💬 Sprache 👀 Aufmerksamkeit
🧠 1a Bewusstseinslage / VigilanzBewusstsein 0–3 ▸▾

Wachheit und Reaktion auf Ansprache, dann auf Schmerzreiz.

0 = wach · 1 = somnolent, leicht weckbar · 2 = nur auf Schmerz · 3 = areaktiv/areflexiv

🧭 1b Orientierung (2 Fragen)Bewusstsein 0–2 ▸▾

Aktuellen Monat und das Lebensalter erfragen. Nur die erste Antwort zählt, exakt.

0 = beide richtig · 1 = eine richtig · 2 = keine richtig

✔️ 1c Aufforderungen befolgenBewusstsein 0–2 ▸▾

„Augen öffnen/schließen" und „Faust machen/öffnen" (nicht-paretische Hand).

0 = beide · 1 = eine · 2 = keine — Pantomime/Vormachen erlaubt

👁️ 2 Blickbewegung (horizontal)Blick & Sehen 0–2 ▸▾

Konjugierte horizontale Augenbewegung; Blickfolge oder okulozephaler Reflex. Nur horizontal.

0 = normal · 1 = part. Blickparese · 2 = forcierte Blickdeviation (Déviation conjuguée)

🔭 3 GesichtsfeldBlick & Sehen 0–3 ▸▾

Fingerperimetrie per Konfrontation, alle Quadranten, ggf. Fingerzähltest.

0 = normal · 1 = Quadrantenanopsie · 2 = Hemianopsie · 3 = bilateral/blind

😐 4 Faziale PareseMotorik 0–3 ▸▾

Stirnrunzeln, Augen fest schließen, Zähne zeigen. Zentral (Stirn frei) vs. peripher unterscheiden.

0 = normal · 1 = gering · 2 = partiell · 3 = komplett

💪 5 Motorik Arme (li / re)Motorik je 0–4 ▸▾

Arm 90° (sitzend) bzw. 45° (liegend) 10 s halten, jede Seite einzeln.

0 = hält · 1 = Absinken · 2 = gegen Schwerkraft · 3 = kein Anheben · 4 = keine Bewegung

🦵 6 Motorik Beine (li / re)Motorik je 0–4 ▸▾

Bein 30° in Rückenlage 5 s halten, jede Seite einzeln.

0 = hält · 1 = Absinken · 2 = gegen Schwerkraft · 3 = kein Anheben · 4 = keine Bewegung

🎯 7 ExtremitätenataxieKoordination 0–2 ▸▾

Finger-Nase- und Knie-Hacke-Versuch. Nur bei ausreichender Kraft wertbar — Parese erklärt keine Ataxie.

0 = keine · 1 = in 1 Extremität · 2 = in 2 Extremitäten

🖐️ 8 SensibilitätSensibilität 0–2 ▸▾

Spitz/stumpf bzw. Nadelreiz im Seitenvergleich (Gesicht, Arm, Bein, Rumpf).

0 = normal · 1 = leicht-mäßiger Verlust · 2 = schwerer Verlust/anästhetisch

💬 9 Sprache / AphasieSprache 0–3 ▸▾

Bild beschreiben, Objekte benennen, Sätze lesen. Verständnis und Produktion. Von Vigilanz/Dysarthrie trennen.

0 = normal · 1 = leicht-mäßig · 2 = schwer · 3 = global/Mutismus

🗣️ 10 DysarthrieSprechen 0–2 ▸▾

Wörter nachsprechen lassen — bewertet wird die Artikulation, nicht der Sprachinhalt.

0 = normal · 1 = leicht-mäßig · 2 = anarthrisch/unverständlich

👀 11 Neglect / AuslöschungAufmerksamkeit 0–2 ▸▾

Doppelte simultane Stimulation (visuell und taktil) — wird eine Seite ausgelöscht?

0 = kein Neglect · 1 = eine Modalität · 2 = mehrere Modalitäten/schwer

02 Die Stufen abgrenzen

Schweregrad nach Punktwert

Höherer Wert = ausgeprägteres Defizit. Die Bänder sind prognostisch und steuern die Überwachungsintensität — sie sind aber nicht die Indikationsschwelle der Lyse.

0 Keine Symptomeno stroke symptoms ▸▾

Klinisch kein fassbares Defizit. Bei passender Bildgebung dennoch TIA/Infarkt möglich — NIHSS schließt nichts aus.

Setting: Diagnostik & Ursachenabklärung, Monitoring nach Risiko, keine Intensivpflicht aus dem Score.
1–4 Leichtminor stroke ▸▾

Umschriebenes Defizit (z. B. isolierte Dysarthrie, leichte Parese). Achtung: auch ein niedriger Wert kann behindernd sein (z. B. Aphasie, Handfunktion) — Behinderung ≠ NIHSS.

Setting: Stroke Unit, kontinuierliches Monitoring; Intensiv selten, eher bei Dysphagie/Aspiration.
5–15 Mittelschwermoderate ▸▾

Relevantes territoriales Defizit. NIHSS ≥ 6 erhöht die Wahrscheinlichkeit eines großen Gefäßverschlusses (LVO) deutlich → Gefäßbildgebung obligat.

Setting: Stroke Unit als Standard; Intensiv bei Vigilanzschwankung, Atemwegsrisiko oder peri-interventionell.
16–20 Mittelschwer–schwermoderate to severe ▸▾

Ausgedehntes Defizit, häufig LVO. Erhöhtes Risiko für Vigilanzminderung, Schluckstörung und sekundäre Verschlechterung (Ödem).

Setting: niedrige Schwelle zur Intensiv-/IMC-Aufnahme; Atemweg, Aspirationsschutz, engmaschige neurologische Kontrolle.
21–42 Schwersevere ▸▾

Schweres, oft hemisphärielles Defizit. Hohes Risiko für malignen Infarkt, Hirndruck, Bewusstseins- & Atemwegsverlust.

Setting: Intensiv. Atemwegssicherung erwägen, Hirndruck-/Ödemüberwachung, frühzeitig Dekompression (maligner Mediainfarkt) mitdenken.
03 Entscheidungsbaum · Akutphase

Wann was — im intensivmedizinischen Setting

Reihenfolge: Zeit → Bildgebung/Blutung → NIHSS & Gefäßstatus. Der Score triagiert Richtung Thrombektomie und steuert die Überwachung — die Lyse selbst läuft im Standardfenster unabhängig vom NIHSS.

▣ Akutes fokalneurologisches Defizit
„Last seen well" erfassen · NIHSS erheben · sofort CCT + CT-Angiographie
BLUTUNG
Intrakranielle Blutung im CCT
→ keine Lyse / keine Thrombektomie · Blutdruck- & Gerinnungsmanagement, neurochirurgische Bewertung · Intensiv.
≤ 4,5 h
Ischämie, Zeitfenster ≤ 4,5 h
→ systemische Lyse bei fehlenden Kontraindikationen — unabhängig vom NIHSS (auch ≤ 5 oder ≥ 25). RR vor Lyse ≤ 185/110, danach ≤ 180/105 mmHg.
▸ Im Zweifel
  • Behinderndes Defizit bei niedrigem NIHSS → eher lysieren als verzichten.
  • Lyse und LVO-Abklärung laufen parallel — eine schließt die andere nicht aus (Bridging).
4,5–9 h · Wake-up
Erweitertes / unklares Zeitfenster
→ bildgebungsbasiert: Mismatch Kern/Penumbra (CT-/MR-Perfusion) bzw. DWI-FLAIR-Mismatch beim Wake-up → ggf. Lyse.
NIHSS ≥ 6
LVO-Verdacht → Thrombektomie-Pfad
→ CTA bestätigt großen Gefäßverschluss → mechanische Thrombektomie, in selektierten Fällen (Mismatch) bis 24 h; Basilarisverschluss eigenes Fenster bis 24 h.
▸ Periinterventionelles Setting
  • Intensiv-/Anästhesie-Standby: Atemweg, Sedierungs-/Narkosekonzept, RR-Steuerung.
  • Nach Rekanalisation: Reperfusions-/Einblutungsrisiko, RR-Korridor, Vigilanz engmaschig.
Merke: NIHSS = Schweregrad & Triage, nicht Lyse-Indikation.
Steuergrößen: Zeit (Lyse vs. erweitertes Fenster) · Blutung ja/nein · NIHSS ≥ 6 + Gefäßstatus (Thrombektomie) · NIHSS-Höhe (Überwachungsintensität, Atemweg, Ödemrisiko).
Lyse / go bildgebungsabhängig LVO / Thrombektomie Stop / Blutung
⌖ Tipps & Tricks beim Untersuchen
▸ Allgemeine Durchführung
  • Feste Reihenfolge einhalten, Items nicht nachholen — die erste Reaktion zählt.
  • Werten, was der Patient tut, nicht was er könnte. Nicht vorsagen oder üben lassen.
  • Ataxie (7) nur bei ausreichender Kraft beurteilen — eine Parese erklärt keine Ataxie.
  • Aphasie (9) von Vigilanzminderung trennen, sonst wird der Wert überschätzt.
  • Bei Intubation/Sprachbarriere: Dysarthrie ggf. „nicht testbar", Sprache über Schreiben prüfen.
  • Immer im Seitenvergleich. Score mit Uhrzeit dokumentieren → Verlaufsparameter.
  • Kleiner Score ≠ wenig Behinderung (z. B. isolierte Aphasie, Handfunktion).
▸ Pupillenkontrolle

Nicht Teil des NIHSS-Scores, aber Pflicht im neurologisch-intensivmedizinischen Status und Surrogat der Hirnstammfunktion.

Wie durchführen

  • Raum leicht abdunkeln, Patient fixiert einen fernen Punkt.
  • Lichtquelle (Pen-Light) von temporal/lateral einschwenken.
  • Direkte Reaktion am beleuchteten, konsensuelle (indirekte) am anderen Auge prüfen.
  • Swinging-Flashlight-Test: Licht zügig zwischen beiden Augen wechseln, um afferente Defekte aufzudecken.

Worauf achten

  • Größe in mm & Seitengleichheit: Isokorie vs. Anisokorie.
  • Weite: eng = Miosis, weit = Mydriasis. Form: rund vs. entrundet.
  • Lichtreaktion: prompt / träge / fehlend (Lichtstarre).

Störungen (Fachbegriffe)

  • RAPD (relativer afferenter Pupillendefekt / Marcus-Gunn) im Swinging-Test → Optikus-/Retinaläsion.
  • Horner-Syndrom: Miosis + Ptosis + Enophthalmus (Trias).
  • Bilaterale stecknadelkopfgroße Miosis → pontine Läsion oder Opioide.
  • Bilaterale lichtstarre Mydriasis → schwere Mittelhirnschädigung/Hypoxie, Anticholinergika.
Rote Flagge: neu aufgetretene einseitige, lichtstarre Mydriasis → V. a. Okulomotorius-(III)-Parese durch Einklemmung (Unkusherniation) — sofortige Reaktion.

Handhabung

  • Ausgangsbefund (mm + Reaktion) dokumentieren — entscheidend ist der Verlauf.
  • Cave Störfaktoren: Mydriatika/Augentropfen, Glasauge, Z. n. Katarakt-OP, vorbestehende Anisokorie.
  • Unter Sedierung/Intubation regelmäßig kontrollieren; ggf. Pupillometer (NPi) für objektive Werte.
▸ Blickfolge & Okulomotorik

Im NIHSS wird nur die horizontale konjugierte Blickbewegung (Item 2) gewertet — Pursuit-Details und Nystagmus zählen dort nicht, sind aber topodiagnostisch wertvoll.

Wie durchführen

  • Blickfolge (smooth pursuit): Finger langsam im „H"-Muster horizontal und vertikal folgen lassen, Kopf fixiert.
  • Sakkaden: rascher Blickwechsel zwischen zwei Zielen.
  • Beim Bewusstlosen: okulozephaler Reflex (Puppenkopfphänomen) — Cave HWS-Trauma; alternativ Kaltspülung (vestibulookulärer Reflex).

Störungen (Fachbegriffe)

  • Déviation conjuguée: supratentoriell „schaut zum Herd" (Blick zur Läsion), pontin „schaut die Lähmung an" (von der Läsion weg).
  • Blickparese (horizontal/vertikal), Nystagmus (Spontan-/Blickrichtungsnystagmus).
  • Internukleäre Ophthalmoplegie (INO): MLF-Läsion → Adduktionsdefizit + dissoziierter Nystagmus des abduzierenden Auges.
  • Diplopie / Schielstellung (Strabismus).

Handhabung

  • Seitenvergleich, Befund stets mit Richtung dokumentieren.
  • Bei eingeschränkter Mitarbeit: Reflexe (okulozephal/-vestibulär) statt aktiver Folgebewegung nutzen.
▸ Glossar · Begriffe am Bett (ICU / Stroke Complex)

Gängige Terminologie im Stroke-Complex / auf der neurologischen Intensivstation — gruppiert, jede Gruppe einzeln ausklappbar.

Bewusstsein & Vigilanz

Vigilanz — Wachheitsgrad. Abstufung: wach → somnolent (schläfrig, leicht weckbar) → soporös (nur auf starke Reize) → Koma (nicht erweckbar).

GCS — Glasgow Coma Scale, Punkte für Augen-, verbale, motorische Reaktion (3–15).

Delir — akute, fluktuierende Verwirrtheit; hypo- oder hyperaktiv. Stupor — Reaktionsarmut bei erhaltenem Bewusstsein.

qualitativ vs. quantitativ — Inhalt (Verwirrtheit) vs. Wachheit (Vigilanzminderung).

Lokalisation & Motorik

ipsi-/kontralateral — gleiche/gegenüberliegende Seite. supra-/infratentoriell — ober-/unterhalb des Tentoriums (Hirnstamm/Kleinhirn).

Hemiparese/-plegie — halbseitige Schwäche/Lähmung. Tetra-/Monoparese, brachiofazial betont (Arm + Gesicht).

zentral vs. peripher — bei fazialer Parese: Stirn frei (zentral) vs. mitbetroffen (peripher).

Babinski / Pyramidenbahnzeichen — Hinweis auf Schädigung der zentralen Motorik.

Sprache, Schlucken & Kognition

Aphasie — Sprachstörung: Broca (motorisch), Wernicke (sensorisch), global, amnestisch.

Dysarthrie — Artikulationsstörung (Motorik des Sprechens). Dysphagie — Schluckstörung → Aspirationsrisiko.

Neglect — Vernachlässigung einer Raum-/Körperhälfte. Anosognosie — fehlende Krankheitswahrnehmung. Apraxie — gestörte Handlungsausführung.

Augen & Pupillen

Isokorie / Anisokorie — gleiche/ungleiche Pupillenweite. Miosis / Mydriasis — eng/weit. Lichtstarre — fehlende Reaktion.

Ptosis — Lidsenkung. Horner-Syndrom — Miosis + Ptosis + Enophthalmus.

Déviation conjuguée — konjugierte Blickwendung. Nystagmus, INO (internukleäre Ophthalmoplegie), Diplopie (Doppelbilder).

Hirndruck & Komplikationen

ICP — intrakranieller Druck. CPP — zerebraler Perfusionsdruck (MAP − ICP).

Maligner Mediainfarkt — raumforderndes Ödem; Mittellinienverlagerung (midline shift); Herniation/Einklemmung (unkal, transtentoriell, tonsillär).

Cushing-Trias — Hypertonie + Bradykardie + irreguläre Atmung (Hirndruckzeichen).

Hämorrhagische Transformation — Einblutung ins Infarktareal. Vasospasmus (v. a. nach SAB). EVD — externe Ventrikeldrainage bei Hydrozephalus.

Bildgebung, Scores & Versorgung

LVO — großer Gefäßverschluss. ASPECTS — CT-Score der Frühischämie. Core / Penumbra / Mismatch — Infarktkern, rettbares Gewebe, deren Differenz.

Rekanalisation / TICI — Reperfusionsgrad nach Thrombektomie. Bridging — Lyse + Thrombektomie kombiniert. DSA — digitale Subtraktionsangiographie.

mRS — modified Rankin Scale (Outcome 0–6). Barthel-Index — Alltagsfähigkeit. last seen well / wake-up stroke — Zeitfensterbezug.

▸ Gefäßterritorien & Syndrome

Symptom → Territorium. Amber = vorderer Kreislauf (Karotis), Cyan = hinterer Kreislauf (vertebrobasilär).

Vorderer Kreislauf · Karotis-Stromgebiet

A. cerebri media (ACM/MCA) — häufigster Territorialinfarkt. Kontralaterale, brachiofazial betonte Hemiparese/-hypästhesie, Blickdeviation zum Herd, homonyme Hemianopsie. Dominante Hemisphäre → Aphasie, nicht-dominant → Neglect. M1-Hauptstamm = LVO.

A. cerebri anterior (ACA) — beinbetonte kontralaterale Parese, Antriebsminderung/Abulie, ggf. Harninkontinenz.

A. carotis interna (ACI) — kann ACM + ACA kombinieren. Amaurosis fugax (A. ophthalmica) als Warnsymptom.

M-Segmente · A. cerebri media (M1–M4)

M1 (sphenoidal/horizontal) — ICA-Bifurkation bis Bi-/Trifurkation; gibt die lentikulostriären Perforatoren ab (Basalganglien, Capsula interna). Verschluss = proximaler LVO, großes Territorium + tiefe Strukturen → klare Thrombektomie-Indikation.

M2 (insular) — im Sulcus lateralis über der Insel, meist oberer/unterer Hauptast. Verschluss territorial relevant; Thrombektomie bei behinderndem Defizit zunehmend etabliert.

M3 (opercular) — über dem frontoparietalen/temporalen Operculum.

M4 (kortikal) — distale Äste über der Konvexität.

Merke: Perforatoren aus M1 — bei proximalem Verschluss kann das Stammganglien-Areal auch nach Rekanalisation verloren gehen.

Hinterer Kreislauf · vertebrobasilär

A. cerebri posterior (ACP/PCA) — homonyme Hemianopsie (oft mit Makula-Aussparung), visuelle & Lesestörungen, Thalamus-Syndrome.

A. basilaris — Hirnstamm: Tetraparese, Vigilanzminderung, Hirnnervenausfälle, gekreuzte Symptomatik. Notfall — erweitertes Thrombektomie-Fenster bis 24 h.

A. vertebralis / PICA — Wallenberg-Syndrom (s. u.).

Kleinhirnarterien (PICA / AICA / SCA) — Schwindel, Ataxie, Nystagmus. Cave: raumfordernder Kleinhirninfarkt → Hirnstammkompression, Hydrozephalus.

V-Segmente · A. vertebralis (V1–V4)

V1 (prävertebral/ostial) — Abgang aus der A. subclavia bis zum Eintritt ins Foramen transversarium (meist C6).

V2 (foraminal/transversal) — zieht durch die Foramina transversaria C6–C2.

V3 (atlantal/suboccipital) — nach Austritt aus C2, schlingt um den Atlas (C1) bis zur Dura. Häufige Lokalisation einer Dissektion (jung, nach Trauma/HWS-Manipulation, oft Nackenschmerz + Horner).

V4 (intrakraniell/intradural) — durchtritt die Dura, vereinigt sich zur A. basilaris, gibt die PICA ab. Verschluss → PICA-/lateraler Medullainfarkt (Wallenberg), Basilaris-Beteiligung möglich.

Merke: V1/V2 extrakraniell → Domäne der Dissektion; V4 intrakraniell → relevanter Verschluss der hinteren Zirkulation, oft mit Basilaris kombiniert.

Lakunär & Grenzzone

Lakunäre Syndrome — perforierende Kleingefäße (Basalganglien, Capsula interna, Pons): pure motor, pure sensory, sensomotor, ataktische Hemiparese, „dysarthria–clumsy hand". Typisch ohne kortikale Zeichen (keine Aphasie/Neglect).

Grenzzoneninfarkt (Watershed) — bei Hypotension/hämodynamischer Insuffizienz zwischen zwei Territorien; „man in the barrel".

Eponym-Syndrome

Wallenberg-Syndrom (lateraler Medulla-oblongata-Infarkt, PICA/A. vertebralis): ipsilateral Horner + Gesichtssensibilität + Dysphagie/Heiserkeit + Ataxie; kontralateral dissoziierte Sensibilität; Schwindel/Nystagmus.

Locked-in-Syndrom (ventraler Ponsinfarkt, A. basilaris): Tetraplegie + Anarthrie bei erhaltenem Bewusstsein; vertikale Augenbewegungen/Lidschlag erhalten.

Déjerine-Roussy (Thalamussyndrom, ACP-Perforatoren): kontralateraler Sensibilitätsverlust + späterer Thalamusschmerz.

Amaurosis fugax: passagere monokuläre Erblindung (A. ophthalmica/Karotis) — Warnsymptom.

▸ Intrakranielle Blutungen · inkl. SAB

Nach Kompartiment. CCT ist der erste Schritt — eine Blutung schließt Lyse/Thrombektomie aus und öffnet den Blutungspfad.

Epidural (EDH)

Zwischen Schädel und Dura, meist arteriell (A. meningea media) nach temporalem Trauma. CT: bikonvex/linsenförmig, respektiert Schädelnähte. Klassisch freies Intervall (lucid interval), dann rasche Eintrübung → Notfall-Entlastung.

Subdural (SDH)

Zwischen Dura und Arachnoidea, venös (Brückenvenen). CT: sichelförmig, überschreitet Nähte, nicht aber Duraduplikaturen. Akut hyperdens (Trauma) vs. chronisch hypodens (ältere/antikoagulierte Patienten, Bagatelltrauma).

Subarachnoidalblutung (SAB)

Ursache — nicht-traumatisch meist aneurysmatisch (sakkuläre Aneurysmen am Circle of Willis: A. comm. anterior, A. comm. posterior, MCA-Bifurkation); daneben traumatisch.

Klinik — Donnerschlagkopfschmerz (thunderclap), Meningismus, Übelkeit, Vigilanzminderung.

Diagnostik — CCT (in den ersten Stunden sehr sensitiv); bei negativem CT + Verdacht Lumbalpunktion (Xanthochromie, 3-Gläser-Probe). Aneurysma-Nachweis per CT-Angiographie/DSA.

Schweregrad — klinisch Hunt & Hess (I–V) bzw. WFNS (GCS-basiert); CT-Blutmenge Fisher-Skala (Vasospasmus-Risiko).

Komplikationen — Vasospasmus (Tag 4–14 → verzögerte zerebrale Ischämie/DCI), Hydrozephalus (→ EVD), Rezidivblutung, Hyponatriämie (CSW/SIADH), neurogenes kardiales Stunning.

Therapie — frühe Aneurysma-Ausschaltung (endovaskuläres Coiling / operatives Clipping), Nimodipin, RR-/Volumenmanagement, EVD bei Hydrozephalus.

Intrazerebral (ICB) & intraventrikulär (IVH)

Hypertensiv — Rhexisblutung perforierender Arterien (Charcot-Bouchard); typisch Putamen/Basalganglien, Thalamus, Pons, Kleinhirn.

Lobär — oft zerebrale Amyloidangiopathie (ältere Patienten); weitere Ursachen: Antikoagulation, AVM, Tumor, Sinusvenenthrombose (venös).

Management — frühe RR-Senkung (Ziel meist syst. < 140), Gerinnung antagonisieren, ICH-Score (Prognose). Cave Hämatomausdehnung & Ödem. Kleinhirnblutung > 3 cm / Hirnstammkompression → notfallmäßige Evakuation.

IVH — Blut im Ventrikelsystem (primär/sekundär) → Hydrozephalusrisiko, häufig EVD.

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