Ernährung

Gewichtsbezogene Schätzung nach DGEM-Logik: Kalorienziel, daraus die heutige Zufuhrrate nach Phase und metabolischer Toleranz, Proteinziel und Abzug der nicht-ernährungsbedingten Kalorien. Ersetzt keine indirekte Kalorimetrie.

Nach Trauma, OP, Sepsis oder Verbrennung stellt der Körper von Aufbau auf Bereitstellung um: Glykogenolyse und Glukoneogenese in der Leber, Proteolyse in der Muskulatur, Lipolyse im Fettgewebe. Diese endogene Substratproduktion lässt sich durch exogene Zufuhr nicht wesentlich abschalten — sie beträgt in der Akutphase größenordnungsmäßig 500–1400 kcal/Tag. Wer früh volle Kalorien gibt, addiert also auf eine bereits laufende Produktion: das Ergebnis ist Overfeeding.

Phasen der kritischen Erkrankung

Die Zeitangaben sind empirische Durchschnittswerte und können im Einzelfall deutlich abweichen. Bei erneuter Homöostasestörung (z. B. neue Sepsis, Re-OP) beginnt der Ablauf wieder in der Akutphase.

Was hormonell passiert

Konsequenz für die Zufuhr

• Tag 1 (Tag der Homöostasestörung + 1): Start mit 75 % des Kalorienziels, bei Nicht-Adipösen also ca. 18 kcal/kg/d, davon 0,75 g Protein/kg/d.
• Weitere Steigerung nach metabolischer Toleranz, nicht nach Kalender: Leitgrößen sind Insulinbedarf und Serumphosphat (siehe Rechner).
• Ende der Akutphase (Tag 4–7): 100 % des Kalorien- und Proteinziels erreichen.
• Rekonvaleszenz: mindestens 100 %, gerne mehr — und immer mit Mobilisation. Protein allein baut keinen Muskel auf.

Energieumsatz bestimmen

• Indirekte Kalorimetrie ist der Referenzstandard — Schätzformeln liegen häufig um mehr als 10 % (im Einzelfall bis 60 %) daneben.
• Ohne Kalorimeter: in der Akutphase bei BMI < 30 mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht/Tag schätzen. Komplexe Formeln (Harris-Benedict & Co.) sollen nicht verwendet werden.
• Alternative: Berechnung aus der CO₂-Produktion des Respirators — die VCO₂-MethodeⁱDie Idee in einem Satz: wer Energie verbrennt, atmet CO₂ ab — also verrät die abgeatmete CO₂-Menge, wie viel verbrannt wurde.
  
  Die Formel: REE (kcal/Tag) = VCO₂ (ml/min) × 8,19
  REE = Ruheenergieumsatz, VCO₂ = CO₂-Abgabe pro Minute. Viele Respiratoren zeigen VCO₂ direkt an; sonst lässt sich der Wert aus etCO₂ und Atemminutenvolumen abschätzen.
  
  Rechenbeispiel: VCO₂ 200 ml/min × 8,19 ≈ 1640 kcal/Tag.
  
  Warum das funktioniert: die indirekte Kalorimetrie misst O₂-Aufnahme und CO₂-Abgabe. Die VCO₂-Methode lässt den O₂-Teil weg und unterstellt einen festen respiratorischen Quotienten (RQ 0,86, also eine Mischkost). Der Faktor 8,19 steckt genau diese Annahme ein.
  
  Grenzen: genauer als Schätzformeln, aber ungenauer als echte Kalorimetrie. Unzuverlässig bei instabiler Ventilation, großen etCO₂-Schwankungen, Hyperventilation, metabolischer Azidose mit Kompensation, Leckage und unter ECMO — dort wird CO₂ teilweise über die Membran eliminiert und fällt aus der Messung. — genauer als Schätzformeln, ungenauer als Kalorimetrie.
• Bezugsgewicht: bei BMI < 30 das aktuelle Körpergewicht; bei Adipositas siehe Sonderfälle.

Was alles als Kalorie zählt

• Alle Makronährstoffe inklusive Protein/Aminosäuren gehen in die Gesamtkalorienbilanz ein.
• Propofol: 1 % ≈ 1,1 kcal/ml, 2 % ≈ 2,0 kcal/ml. 10 ml/h Propofol 2 % sind rund 480 kcal/Tag.
• Citratdialyse: Citrat wird metabolisiert und liefert Kalorien — je nach Verfahren mehrere hundert kcal/Tag.
• Trägerlösungen und Glukoseinfusionen: Glukose 5 % = 50 g/l ≈ 200 kcal/l.

Protein und Aminosäuren

• Akutphase: Ziel 1,0 g Protein/kg/d bzw. 1,2 g Aminosäuren/kg/d (aktuelles Körpergewicht bei BMI < 30). Start mit 75 %, 100 % bis Ende der Akutphase.
• ESPEN nennt bis 1,3 g/kg/d, ebenfalls progressiv aufgebaut. Höhere Dosen haben in Studien keinen Vorteil gezeigt — bei akutem Nierenversagen sogar ein Signal für Schaden.
• Rekonvaleszenz und chronische Phase: mindestens das Akutphasenziel, in der Rehabilitation gerne darüber.
• Nierenersatzverfahren: gleiches Ziel wie ohne Verfahren, aber die Aminosäurenverluste zusätzlich ausgleichen (Größenordnung 10–15 g/Tag).
• Offenes Abdomen / hohe Drainagenverluste: Eiweißverluste ausgleichen (rund 20–30 g pro Liter abdominelles Sekret).

Obergrenzen

Phosphat ist Baustein von ATP, 2,3-DPG, Nukleinsäuren und Membranphospholipiden. Mit dem Ernährungsstart steigt Insulin und schiebt Phosphat, Kalium und Magnesium nach intrazellulär. Bei vorbestehendem Mangel entsteht daraus innerhalb von Stunden bis 72 h ein kritischer Abfall — das Refeeding-Syndrom.

Phosphat als Steuergröße der Zufuhr

Die DGEM-Leitlinie schlägt einen Algorithmus vor, der die Kalorienzufuhr am morgendlichen Phosphatwert ausrichtet. Er ist bewusst einfach — und nicht anwendbar unter Nierenersatztherapie, weil dort der Phosphatabfall vom Verfahren kommt und nicht vom Refeeding.

Reihenfolge

• Oral, wenn der Patient essen kann — ausreichend ist eine Deckung von ≥ 70 % des Bedarfs ab Tag 3–7.
• Enteral, wenn oral nicht bedarfsdeckend möglich: Beginn innerhalb von 24–48 h, niedrig dosiert (z. B. 10–20 ml/h) als trophische Zufuhr.
• Gastral ist Standardzugang, kontinuierlich oder als Bolus. Jejunal bei Reflux/Intoleranz trotz Prokinetika oder hohem Aspirationsrisiko — jejunal immer kontinuierlich.
• Parenteral bei Kontraindikationen für enteral, oder ergänzend, wenn das Ziel enteral nicht erreicht wird. Optimaler Zeitpunkt für supplementäre PN: Tag 4–7; bei vorbestehender Mangelernährung früher erwägen.
• Zentraler Zugang bei Osmolarität > 900 mosmol/l; darunter ist eine periphervenöse (supplementäre) PN möglich.

Enteral verschieben

• Unkontrollierter Schock — Ziele für Hämodynamik und Gewebeperfusion nicht erreicht.
• Lebensbedrohliche Hypoxämie, Hyperkapnie oder Azidose.
• Aktive obere GI-Blutung, bis die Blutung steht und keine Rezidivzeichen bestehen.
• Manifeste Darmischämie, Ileus, abdominelles Kompartmentsyndrom.
• Hochoutput-Fistel ohne erreichbaren Zugang distal des Defekts.
• Gastraler Reflux > 500 ml/6 h.

Niedrig dosiert möglich

• Schock unter stabiler Katecholamindosis nach Volumentherapie — wachsam bleiben für Ischämiezeichen.
• Stabile Hypoxämie, kompensierte oder permissive Hyperkapnie und Azidose.
• Therapeutische Hypothermie — Steigerung erst nach Wiedererwärmung.
• Intraabdominelle Hypertension ohne Kompartmentsyndrom; bei weiter steigendem Druck reduzieren oder pausieren.
• Akutes Leberversagen, sobald die lebensbedrohliche metabolische Entgleisung kontrolliert ist — unabhängig vom Grad der Enzephalopathie.

Was wie oft kontrolliert wird

Sondenkost sicher führen

• Oberkörperhochlage 30–45° bei laufender Zufuhr, Cuffdruck kontrollieren, Mundpflege konsequent (VAP-Prophylaxe) — auch bei nüchternen und parenteral ernährten Patienten.
• Sondenlage vor Erstgebrauch sichern, Austrittslänge markieren und dokumentieren, im Verlauf kontrollieren.
• Spülen mit 20–30 ml Wasser vor und nach Medikamenten und alle 4–6 h. Medikamente einzeln geben, nie in die Nahrung mischen; Retard- und Filmtabletten nicht mörsern.
• Interaktionen: Phenytoin, Levothyroxin und Chinolone brauchen Nahrungspausen — Sondenkost bindet sie.
• Parenterale Ernährung: eigenes Lumen, keine Zuspritzungen, Systemwechsel nach Vorgabe — PN ist ein Nährboden.

Intoleranz und Komplikationen

• Reflux/Magenrest: routinemäßiges Messen alle 4–6 h ist bei guter klinischer Überwachung verzichtbar. Konsequenz erst bei > 500 ml/6 h: Abdomen beurteilen, Prokinetikum, dann postpylorischer Zugang.
• Prokinetika zeitlich begrenzt: Erythromycin i.v. 100–250 mg 3×/d als erste Wahl (Wirkung lässt nach ~72 h deutlich nach, nach 3 Tagen absetzen), alternativ oder kombiniert Metoclopramid 10 mg 2–3×/d.
• Diarrhoe nicht automatisch der Nahrung zuschreiben: Medikamente (Antibiotika, sorbitolhaltige Säfte, Laxantien), C. difficile, Überlaufdiarrhoe bei Obstipation. Bei therapierefraktärer schwerer Diarrhoe die enterale Zufuhr unterbrechen.
• Ballaststoffe: in der Akutphase und bei hohem Ischämierisiko meiden, danach — besonders bei Diarrhoe — sinnvoll.
• Obstipation ist auf der ICU häufig (Opioide, Immobilität): Regime etablieren, Ziel Stuhlgang spätestens Tag 3; bei intestinaler Paralyse Neostigmin, Macrogol, Amidotrizoesäure nach ärztlicher Anordnung.
• Langzeitperspektive: bei absehbar > 4 Wochen enteraler Ernährung PEG/PEJ erwägen.

Adipositas (BMI ≥ 30)

• Konzept: hypokalorisch, aber proteinreich. Kalorienziel entspricht rund 60 % des gemessenen Energieumsatzes.
• Ohne Kalorimetrie: BMI 30–50 → 11–14 kcal/kg aktuelles Gewicht/d; BMI > 50 → 22–25 kcal/kg Idealgewicht/d.
• Protein: 1,5 g/kg Idealgewicht/d (bzw. 1,8 g Aminosäuren). ESPEN nennt alternativ 1,3 g/kg adjustiertes Gewicht.
• Sondenkost mit niedriger Kaloriendichte (< 2 kcal/ml) und günstigem Verhältnis Nichteiweiß- zu Eiweißkalorien.
• Nach bariatrischer Operation: Thiamin plus Multivitamin und Spurenelemente substituieren.
• Sarkopene Adipositas wird oft übersehen — ein hoher BMI schließt Mangelernährung nicht aus.

Weitere Situationen

Mikronährstoffe

• Bei parenteraler Ernährung immer Vitamine und Spurenelemente substituieren — kommerzielle PN-Lösungen enthalten sie aus Stabilitätsgründen nicht.
• Thiamin bei Verdacht auf Mangel (Alkoholkrankheit, Mangelernährung, unklarer Zustand) — vor der Glukosegabe.
• Vitamin D bestimmen bei Risiko; Pharmakotherapie bei schwerem Mangel (25(OH)D ≤ 30 nmol/l bzw. ≤ 12 ng/ml).
• Keine hochdosierte Monotherapie mit Selen, Vitamin C, Zink oder Vitamin E ohne nachgewiesenen Mangel — hochwertige Studien zeigen keinen Nutzen.